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All’attualità e alle prospettive nei percorsi terapeutici in HIV e virus epatitici è dedicato, come ogni anno, l’ultimo numero di ReAd files. Nella parte HIV vengono affrontati alcuni aspetti innovativi di strategia antiretrovirale oggetto di sperimentazioni; partendo dal problema dei costi e dell’appropriatezza prescrittiva, viene fatto il punto sull’aderenza alle Linee Guida da parte dei prescrittori italiani aperti all’innovatività strategica. Nella sezione Percorsi ragionati vengono presentati gli update sulle attuali e future strategie terapeutiche in HIV: regimi di duplice terapia PI-based, regimi NNRTI-based, regimi NRTI-sparing negli switch da fallimento o da intolleranza e razionale per la deintensificazione dei regimi di salvataggio. Nella sezione dedicata alle epatiti, vengono presentati e approfonditi gli algoritmi diagnostici e gestionali atti a definire e seguire l’epatite acuta e cronica e vengono presentati i risultati dei successi terapeutici ottenuti contro HCV. Gli articoli dei Percorsi ragionati trattano, quindi, di: approccio clinico ragionato alle epatiti acute severe, iter diagnostico nel paziente con epatite cronica, flow-chart diagnostica, terapeutica e di monitoraggio nel soggetto HBsAg positivo e algoritmi di diagnosi e monitoraggio nel soggetto in cui viene riscontrato l’anti-HCV. Vengono poi presentati gli update sulle triplici terapie e sulle terapie IFN-free, con le novità che contraddistinguono oggi lo scenario dell’infezione cronica da HCV, campo destinato a modificazioni profonde, proprio grazie ai fondamentali successi ottenuti con i nuovi farmaci.

Il nuovo numero è dedicato, per la parte HIV, al tema della prevenzione, argomento complesso e articolato, che contempla problemi organizzativi ed economici, ma anche ideologici e sociali e rende ragione del fatto che oggi, non si sia ancora individuata la strategia vincente, con esiti di difficile interpretazione. Il nuovo ReAd Files affronta solo alcuni aspetti di questo problema, con particolare attenzione alla realtà nazionale: l’analisi del fenomeno della sieropositività sommersa; le strategie di accesso al test; le prospettive offerte dai “test rapidi” e dal “self-testing”; la profilassi pre e post-esposizione; il ruolo delle strategie di abbattimento della carica virale di popolazione e, infine, l’uso del condom, la più economica, disponibile e forse efficace modalità di prevenzione. Completano la sezione i pareri espressi su questo tema da alcuni rappresentanti delle Associaizoni di pazienti. Nei percorsi ragionati in epatite, dedicati all'attualità nella classificazione nosografica delle infezioni da virus epatitici, vengono discusse tre acquisizioni recenti che si aggiungono ai paradigmi classici dell’epatite virale: - l’infezione occulta da HBV; permette l’interpretazione di eventi clinici da tempo osservati ma finora non spiegati, alla base del rischio di riattivazione dell'infezione latente da HBV in pazienti precedentemente esposti al virus, sottoposti a terapie immunosoppressive; - l’epidemiologia dell’HEV e le nuove acquisizioni sull’epatite E; la disamina dell’infezione zoonotica e quella umana permette oggi un inquadramento diagnostico preciso della sierologia specifica (anti-HEV), l’analisi clinica ha portato all'identificazione di epatiti croniche da HEV nel trapianto epatico; - la collocazione dell’HDV nella scala biologica dimostra come questo agente infettivo rappresenti la frontiera fra la virologia vegetale e quella animale e suscita l’ipotesi che esso rappresenti un anello evolutivo fra un mondo prebiotico ad RNA ed il mondo biotico evoluto nel DNA e nelle proteine.

Questo numero di ReAd files è dedicato, nei Percorsi ragionati in HIV, all’update su diagnosi e terapie nel paziente con coinfezione HIV/TB. Gli articoli analizzano la malattia infettiva dalle sue origini fino ad arrivare ai giorni nostri, approfondiscono i dati epidemiologici in rapporto ai flussi migratori diretti verso i Paesi sviluppati e le cause di sospetto di tubercolosi. La diagnostica microbiologica e immunologica unitamente alla gestione del paziente completano i contributi. I Percorsi ragionati sui virus epatitici, invece, sono dedicati all’attuale ruolo della diagnostica e, in particolare, alla diagnostica virologica delle epatiti B, C e D, all’elastografia epatica, alla biopsia epatica nelle epatiti virali croniche e ai marcatori sierologici di fibrosi epatica. In questo numero trovano spazio due nuove rubriche che verranno periodicamente aggiornate, dedicate alle nuove terapie per l’epatite cronica C e alle interazioni farmacologiche tra farmaci antiretrovirali e farmaci di comune impiego nella pratica clinica per la gestione delle comorbidità.

Nell’ambito della patologia HIV-correlata, le pubblicazioni scelte, tra la vasta produzione scientifica che ha visto la luce nel 2012, coprono aspetti rilevanti ed attuali, come la mortalità per ogni causa non indipendente da HIV in soggetti trattati e con CD4 > 500 cellule/mmc, la scelta della più opportuna terapia di esordio, il ruolo dei reservoir virali, il significato clinico della viremia residua, alcuni aspetti relativi alla tossicità dei farmaci antiretrovirali e agli eventi avversi, i risultati ottenuti nella prevenzione pre-esposizione della trasmissione dell’infezione tra maschi e femmine eterosessuali. Nell’ambito delle infezioni da virus epatitici parte dei lavori sono stati scelti per il loro risvolto clinico nella diagnostica e gestione specialistica quotidiana dell’epatite B e C, come l’uso del Fibroscan nella misura dell’elasticità splenica, l’uso del dosaggio quantitativo di HBsAg, insieme all’HBV DNA, per discriminare le “host-flares” prognosticamente favorevoli, dalle “virus flare” prognosticamente sfavorevoli, la valutazione della popolazione virale prevalente come fattore prognostico utile sull’efficacia del Peg-IFN nell’epatite cronica HBeAg positiva, l’uso dell’IgM anti HBc come discriminante diagnostico tra epatite acuta B primaria ed esacerbazione di un’infezione cronica da HBV e, infine, il significato del test sotto il limite inferiore di determinazione ma ancora quantificabile (LLOQ) nei pazienti in terapia con boceprevir e telaprevir, che comporta risposta virologica inferiore rispetto ai pazienti con virus non determinabile (LOD). Altri studi sono stati, invece, selezionati per la loro importanza in un nuovo approccio genetico alle epatopatie, come l’identificazione mediante Genome Wide Association dei geni associati con la progressione della fibrosi e quindi la messa a punto di uno score in grado di predire l’evoluzione alla cirrosi, la determinazione dell’IL28B per predire un minor rischio di progressione alla fibrosi, nei pazienti con genotipo HCV non 1, l’analisi dei siti di integrazione per avere informazioni prognostiche sullo sviluppo di epatocarcinoma, l’aumento nei soggetti HCV positivi di mortalità non solo per cause epatiche ma anche per cause extraepatiche e, infine, l’eccellente risultato del trapianto epatico per l’epatite B in Europa.