I Quaderni di ReAd files

I risultati straordinari degli studi di treatment as prevention come l’HPTN052 ed il Partner hanno confermato la riduzione/assenza di trasmissione di HIV in coppie discordanti e monogame in presenza di viremia plasmatica non rilevabile e con un uso non costante o assente del condom, portando alla creazione dello slogan undetectable=untrasmittable, noto anche come U=U. Diverse esperienze cliniche mostrano che l’inizio rapido della terapia migliora molti degli step della cascade of care, si tanno quindi accumulando evidenze a favore di un inizio precoce della terapia, fino all’inizio same day, mentre le Linee guida non ritengono queste evidenze sufficienti a modificare la pratica clinica attuale. Inoltre, modificando l’approccio nei confronti della terapia immediata sarà meno complesso selezionare i pazienti per la terapia same day tra quelli che potrebbero essere persi tra la diagnosi e l’inizio della terapia e in particolare donne in gravidanza, soggetti con infezione acuta e bambini con una infezione trasmessa verticalmente, ma anche i soggetti con presentazione tardiva e i soggetti molto promiscui. La terapia same day può anche concorrere ad aumentare il legame tra centro clinico e continuità di cura, non solo nei paesi a basso reddito ma anche in molti pazienti considerati “difficili”, come ad esempio stranieri e consumatori di sostanze. Poiché, infine, la strategia di test and treat prevede l’inizio della terapia prima dei risultati di CD4, carica virale e test genotipico, è importante conoscere indicazioni e limitazioni dei farmaci antiretrovirali.

In Italia sono circa 10.000 l’anno i decessi per infezioni da germi multiresistenti, una gran parte di queste infezioni gravi è dovuta a batteri Gram positivi (tra cui stafilococchi, streptococchi, enterococchi) che spesso colpiscono i pazienti fragili e complessi, oggi sempre più numerosi all’interno dei reparti ospedalieri. Uno dei problemi emergenti con cui i clinici si devono oggi confrontare è, quindi, la gestione terapeutica a lungo termine di questi pazienti: oggi sono entrati in pratica clinica nuovi farmaci in formulazione long acting che possono essere somministrati una volta a settimana o una volta al mese, e forse con intervallo ancora maggiore. Poter utilizzare farmaci con queste caratteristiche in pazienti che devono esser curati per un periodo di tempo indeterminato è di enorme vantaggio per il paziente stesso e per la sanità pubblica, perché significa riuscire a dimettere pazienti che altrimenti resterebbero in carico all’ospedale nel lungo termine, ottenendo un’efficacia che è equivalente a quella dei farmaci somministrati giornalmente. Nella nuova edizione di Quaderno di Readfiles, a cura del professor Massimo Andreoni, abbiamo raccolto i contributi del Convegno ENGAGE (Evolving Nosocomial Gram-positive infections standards of cAre through long actinG antibiotic trEatment), che ha fatto il punto sulla sfida rappresentata oggi dai Gram-positivi in ambito nosocomiale e sulle nuove risposte terapeutiche long acting, in grado di aprire scenari rivoluzionari modificando il paradigma assistenziale delle infezioni acute batteriche, con un approccio olistico mirato non solo alla cura ma anche alla riduzione dei rischi legati alla degenza ospedaliera e dei relativi costi.

Come soddisfare le attese dei pazienti con HIV rispetto al mantenimento long term degli outcome clinici raggiunti? Agli obiettivi 90-90-90 della WHO si è aggiunto, nei pazienti virosoppressi, il quarto traguardo: mantenere una buona qualità della vita, cioè gestire le comorbidità e ottenere una buona qualità di vita percepita. L’approccio proattivo alle comorbidità e l’ottenimento di una buona qualità di vita devono comprendere una maggiore attenzione a problematiche come i disturbi della sfera mentale, il dolore, le cure palliative, mirando alle enormi sfide associate a questa malattia come discriminazione e stigma. Nell’ambito della medicina centrata sul paziente, come elementi centrali per riconoscere i bisogni insoddisfatti dei pazienti e quindi colmare i gap assistenziali emergono i patient related outcomes (PRO), in grado di misurare l’impatto dei regimi terapeutici sulla qualità della vita. E’ oggi in atto un cambio di prospettiva terapeutica, una maggiore focalizzazione sugli obiettivi della salute a lungo termine, un nuovo approccio mirato a “rendere il paziente meno paziente e più persona”.

L’Italia si colloca all’avanguardia nel trattamento dell’epatite cronica da HCV grazie alle reti regionali dei centri prescrittori ed alla efficace contrattazione che ha ridotto il costo dei farmaci: ad oggi sono circa 180.000 i pazienti trattati, con un tasso di risposta stimato del 95-96% che tiene conto dei trattamenti subottimali disponibili nella prima fase (2014-2015). Fino a marzo 2017 sono stati trattati i pazienti con priorità clinica e, da quella data, sono stati ammessi al trattamento tutti i pazienti con infezione cronica da HCV. Questa nuova fase storica ha fatto emergere la necessità di raggiungere gruppi di pazienti difficili, per i quali l’accesso ai centri prescrittori e l’aderenza al percorso terapeutico possono risultare problematici. Alcuni di questi gruppi sono ben identificabili e l’entità del problema può essere quantificata con buona approssimazione (persone afferenti ai Ser.D, carcerati); altri gruppi hanno invece contorni meno netti, come omosessuali maschi o sex worker, e richiedono strategie di approccio diversificate. Ancora diversa è la situazione dei migranti, tra i quali la prevalenza dell’infezione da HCV dipende dal livello di endemia dei paesi di provenienza ed è spesso inferiore rispetto all’area di arrivo. Il comune denominatore per il trattamento di tutte queste popolazioni speciali e per estendere il beneficio della cura dall’individuo alla comunità è la necessità di una politica di test and treat che possa avvalersi di una semplificazione della fase di screening e della fornitura dei farmaci al di fuori dei centri prescrittori. Questo shift del paradigma del trattamento è oggi possibile e richiede uno sforzo organizzativo e regolatorio che renda accessibile il processo di cura a sempre più pazienti.

L’infettivologo è ogni giorno chiamato a confrontarsi con le interazioni tra farmaci antiretrovirali (ARV) e polifarmacia; in ambito HIV, in particolare, svolge un indispensabile ruolo di attento coordinamento dei regimi terapeutici prescritti, soprattutto in presenza di comorbidità e politerapia. Accanto ai problemi associati alle interazioni con i farmaci convenzionali, altro aspetto problematico è costituito dal diffuso utilizzo di medicine complementari ed alternative (integratori, vitamine, supplementi, fitoterapici, ecc), che spesso non vengono neppure riportate al curante, ma che sono potenzialmente in grado di interferire con gli ARV. In un quadro simile, l’arricchimento delle competenze è fattore indispensabile per la scelta corretta dei farmaci. Una moderna gestione terapeutica del paziente con HIV richiede dimestichezza con i differenti strumenti per la valutazione delle interazioni farmacologiche messi a disposizione dalla letteratura, da siti internet dedicati e da specifici database computerizzati ed implica, inoltre, il possesso di competenze e capacità gestionali che consentano di guidare il deprescribing, la riduzione cioè delle terapie prescritte allo stretto necessario. L’approfondimento e l’affinamento di tutte queste competenze rappresentano gli obiettivi del presente Quaderno.