n.9 - Settembre 2011     Ruolo di tenofovir nel paziente naïve con infezione cronica da HBV A cura di Alfredo Alberti Dipartimento di Istologia, Microbiologia e Biotecnologie Mediche, Università di Padova, Istituto Veneto di Medicina Molecolare, Fondazione per la Ricerca Biomedica Avanzata, Padova Se in passato la scelta del clinico tra la strategia con interferone e quella con analogo era relativamente semplice in quanto dettata essenzialmente dallo stadio della malattia, questa stessa scelta è oggi più articolata e soggettiva. Quando poi il clinico decide di utilizzare un analogo, si pone il problema della scelta tra i farmaci disponibili. Le linee guida più recenti sottolineano con forza la opportunità di scegliere sempre, quando possibile, un farmaco di ultima generazione, ad alta potenza e basso rischio di resistenza, quali entecavir o tenofovir, senza peraltro fornire ulteriori spunti per la scelta tra questi due farmaci, considerati sostanzialmente equivalenti. In questo articolo si cerca di fornire quindi qualche elemento più specifico che possa essere utile nella scelta tra PEG-IFN ed analogo e nella scelta tra analoghi disponibili.   La scelta tra analoghi nucleosidici/nucleotidici Le linee guida più recenti in tema di trattamento della infezione cronica da HBV danno chiara indicazione per la scelta di entecavir o tenofovir nell’ambito degli analoghi antivirali oggi disponibili (1,2). Questa raccomandazione deriva dai numerosi ed univoci dati della letteratura che indicano chiaramente come solo questi due farmaci garantiscono una monoterapia anti-HBV di elevata efficacia terapeutica e soprattutto minimo rischio di resistenza. Le linee guida d’altra parte non forniscono elementi a favore della scelta dell’uno o dell’altro farmaco considerati sostanzialmente equivalenti. È pertanto interessante confrontare i due farmaci per i parametri più rilevanti di valutazione sul piano dell’utilizzo clinico, che comprendono • potenza antivirale • efficacia terapeutica a lungo termine • profilo di resistenza • rapporto costo/beneficio • flessibilità d’uso una volta escluse eventuali controindicazioni specifiche all’uso dell’uno o dell’altro farmaco.   La scelta tra interferone ed analogo Le linee guida più recenti continuano a raccomandare l’uso prevalente di PEG-IFN nei pazienti con malattia epatica più lieve, in presenza ovviamente di significativa attività virale e citolitica, e l’uso esclusivo di analoghi nei pazienti con cirrosi avanzata o scompensata. Tuttavia, in queste stesse linee guida, esiste anche un’ampia fascia di sovrapposizione nelle indicazioni di PEG-IFN e degli analoghi, in particolare nei pazienti con epatite cronica e fibrosi epatica significativa e con cirrosi iniziale. continua   Potenza antivirale ed efficacia terapeutica La valutazione della potenza antivirale può essere basata sulla rapidità dei farmaci nell’indurre un’efficace soppressione dell’attività replicativa di HBV, mentre l'efficacia terapeutica è anche espressa dalla percentuale di soggetti nei quali si osserva questa soppressione così come dalla percentuale dei casi trattati che normalizzano le transaminasi, che presentano miglioramento istologico e, per i casi HBeAg positivi, che sviluppano siero conversione anti-HBe. Considerando che non esistono confronti diretti a lungo termine per la maggior parte delle strategie disponibili, ma vi sono dati con un comparatore comune, quale lamivudina, è stato di recente presentato un confronto ad un anno tra farmaci anti-HBV, utilizzando un approccio meta-analitico con metodo Bayesiano (7). continua     Efficacia a lungo termine con tenofovir La terapia con tenofovir, oltre a indurre una rapida risposta antivirale si è anche dimostrata in grado di garantire una soppressione stabile del virus a lungo termine, parametro essenziale per ottenere un effetto clinico significativo e definitivo. I dati disponibili documentano come tenofovir sia in grado di indurre una risposta virologica completa nel 68% dei pazienti inizialmente HBeAg positivi (analisi ITT con percentuale che sale al 96% per i pazienti aderenti al protocollo di terapia), e nell’84% (99% per gli aderenti) dei pazienti inizialmente HBeAg negativi dopo 144 settimane di trattamento (10). continua   Profilo di resistenza degli analoghi Tenofovir rappresenta oggi il farmaco a miglior profilo di resistenza nel trattamento in monoterapia del paziente HBV monoinfetto naïve a precedenti trattamenti antivirali. In nessun paziente di questo tipo è stata oggi osservata resistenza a tenofovir, con terapia prolungata anche oltre 4 anni, indipendentemente dai livelli di viremia iniziali e dalla positività per HBeAg (13). Per quanto riguarda entecavir, è segnalata una percentuale di resistenza pari all’1.2% dopo 3-5 anni di terapia e va considerato che questi risultati sono stati ottenuti su casistiche selezionate che escludevano precocemente i pazienti senza risposta primaria e quindi più esposti a sviluppare una eventuale resistenza. continua     Flessibilità di tenofovir nella terapia di combinazione Nel caso di risposta virologica sotto-ottimale alla monoterapia con tenofovir o con entecavir, le linee guida più attuali (1) suggeriscono la combinazione di questi due farmaci dopo aver eventualmente prolungato la monoterapia anche fino a 96 settimane. Questo approccio dovrebbe essere riservato ai pazienti con viremia residua dopo 48 settimane di monoterapia che presentavano valori molto elevati di HBV-DNA al basale (>20.000.000 UI/mL) e che presentano un calo progressivo della viremia nel tempo. Nei pazienti con viremia HBV ancora rilevabile dopo 48 settimane di terapia e che si mantiene stabile nei mesi successivi senza ulteriore calo significativo, è senz’altro raccomandabile una modifica immediata dello schema terapeutico. continua     Considerazioni farmaco-economiche L’uso di tenofovir nel paziente monoinfetto, non trattato in precedenza con terapia antivirale è stato dimostrato essere economicamente vantaggioso rispetto ad altre strategie in varie analisi di costo-efficacia e costo-beneficio. In una analisi molto dettagliata pubblicata da Dakin e coll. e condotta per l’agenzia inglese NICE sono state confrontate numerose strategie di gestione dell’epatite cronica HBV (18). In questa analisi il trattamento di prima linea con tenofovir è risultato quello di gran lunga più vantaggioso dal punto di vista costo-efficacia con un guadagno di 18.084 sterline/QALY rispetto al secondo miglior trattamento che risultava quello di utilizzare lamivudina in prima battuta passando poi eventualmente a tenofovir in caso di comparsa di resistenza a lamivudina. continua Conclusioni I dati disponibili dimostrano come, tra gli antivirali orali oggi disponibili per il trattamento della epatopatia cronica HBV correlata, tenofovir rappresenti senz’altro il farmaco con il miglior profilo di efficacia e di resistenza, che si coniuga al miglior profilo farmaco-economico. Per queste ragioni, tenofovir dovrebbe essere sempre considerato farmaco di prima scelta nei pazienti che non presentano controindicazioni o comorbilità che ne rendano sconsigliabile l’uso.   Riferimenti bibliografici   CONTATTA LA REDAZIONE: Vuoi scrivere alla redazione di ReAd Files per suggerimenti o proposte? 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