Le malattie trasmesse da vettori rappresentano a livello globale un importante problema di sanità pubblica. In Italia il Ministero della Salute ha predisposto un Piano Nazionale interdisciplinare di prevenzione e sorveglianza alle arbovirosi (1). Tra quelle endemiche in Italia, l’encefalite virale da zecca (Tick-born encephalitis, TBE) merita attenzione per l’elevato potenziale patogeno e per l’assenza ad oggi di terapie efficaci (Figura 1).
Questa zoonosi avviene ad opera del Tick-born encephalitis virus (TBEv), un flavivirus di cui si conoscono 3 sottotipi virali principali: l’Europeo (TBEv-Eu), il Siberiano (TBEv-Sib) ed il sottotipo Estremo Oriente (TBEv-FE). A questi, negli ultimi anni, ve ne sono aggiunti due nuovi: il baikaliano (TBEv-Bkl) identificato tra Siberia e Mongolia e l’Himalayano (TBEv-Him) riscontrato nei roditori selvatici dell’altopiano del Tibet.
Il TBEv viene generalmente trasmesso alle persone attraverso la puntura di zecche infette, vettori e serbatoio di tale infezione, capaci, se infette, di trasmetterlo durante tutto il loro ciclo vitale, in particolare negli stadi di ninfa e adulto, e con maggiore prevalenza nei mesi di giugno e luglio. Sono soprattutto le zecche Ixodes ricinus a determinare il maggior numero di casi in Europa Centrale mentre sono prevalentemente le zecche Ixodes persulcatus i vettori della maggior parte dei casi in Russia, Siberia e Paesi Baltici. Tra gli animali, sia domestici che selvatici, che una volta infettati supportano la trasmissione di questa infezione troviamo roditori, ovini, caprini, caprioli. Anche alcuni uccelli migratori contribuirebbero al diffondersi di TBEv, come supportato da indagini filogenetiche condotte dopo il riscontro nel 2018 di questo virus nel Regno Unito. Modalità meno frequenti di infezione (circa l’1% dei casi) sono rappresentate dal consumo di latte e derivati non pastorizzati.
I casi sintomatici, che rappresentano verosimilmente un terzo di tutte le infezioni, dopo un periodo di incubazione medio di 7 giorni (range 4-28 giorni) presentano spesso una clinica con andamento bifasico con una prima fase viremica di circa 5 giorni associata a sintomi aspecifici (febbre, astenia, mialgia) seguita poi, dopo un intervallo di benessere di circa una settimana, da una seconda fase con interessamento del sistema nervoso centrale (SNC) e manifestazioni quali meningite, encefalite, mielite (2). Il sottotipo europeo presenta un coinvolgimento del SNC nel 20-30% dei pazienti, in un paziente su 10 si osservano sequele neurologiche transitorie o permanenti quali tremori, cefalea, difficoltà di concentrazione, deficit motori o mnesici, tetraparesi flaccida, atassia cerebellare (3). Il tasso di mortalità per il sottotipo Europeo è il più basso tra i vari sottotipi e si attesta tra lo 0.5 ed il 2%. In caso di clinica compatibile il supporto diagnostico eziologico perviene dai test sierologici ai quali si sono aggiunte recentemente anche le metodiche molecolari dirette quali la ricerca di RNA di TBEv su sangue e/o liquor.
Il sistema di sorveglianza
La TBE è considerata un crescente problema di sanità pubblica a livello internazionale. In Europa la malattia è notificabile dal 2012 e, come da ultimo report dell’European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) (4), il maggior numero di casi nel 2020 si è osservato in Repubblica Ceca, Germania e Lituania. In Italia quest’infezione è stata identificata per la prima volta nel 1978 in Toscana. Ad oggi i foci di maggiore prevalenza nazionale si confermano nell’area del triveneto (5,6) dove si sono registrati 100 dei 103 casi italiani di TBE osservati tra il 2017 ed il 2020. Sporadici casi sono stati descritti negli ultimi anni in altre regioni, tra le quali Emilia Romagna, Lazio, Liguria e Lombardia.
La sorveglianza nazionale delle infezioni da virus TBE instituita nel 2017 rimane tuttavia subottimale con notifiche deficitarie e focalizzate alle sole infezioni con coinvolgimento del SNC. Alcuni autori, consci dei limiti intrinseci di un sistema di sorveglianza basato sulle notifiche di malattia infettiva e sui dati dei registri di dimissione ospedaliera che rischiano di sottostimare largamente l’entità del fenomeno soprattutto nelle aree endemiche del Triveneto, operando dovute correzioni, avvicinano le stime di quest’area a quelle dei sistemi reportistici delle nazioni adiacenti quali Austria e Svizzera (7).
L’incidenza di tale patologia è in progressiva ascesa nelle aree endemiche (6,8) che sono a loro volta in espansione includendo nuovi territori anche a maggiori altitudini. Tale tendenza trova spiegazione in una complessa interazione di determinanti ambientali, umani e sociali. Col cambiamento climatico, caratterizzato da inverni temperati e primavere anticipate, si è ampliato l’habitat di I. ricinus la cui specie si è potuta diffondere in aree più settentrionali e a quote più elevate e ad oggi è rinvenuta anche negli spazi verdi urbani. L’aumento della mobilità e dei viaggi, il cambio di attitudine con aumento dell’attività sportiva e ricreazionale all’aperto, forse indotto anche in reazione alla pandemia, contribuiscono alla diffusione dell’infezione.
Vaccinazione caposaldo della prevenzione
La TBE è l’unica tra le arbovirosi endemiche in territorio nazionale per la quale ad oggi disponiamo di una vaccinazione efficace. In Europa sono attualmente disponibili due vaccini: Encepur® (Bavarian Nordic) e FSME-immun®/Ticovac® (Pfizer). Quest’ultimo è il solo disponibile in contesto nazionale italiano (9) ed è costituito da virus inattivato somministrato per via intramuscolare, in tre dosi (Tabella 1) con richiami a cadenza quinquennale o triennale a seconda delle fasce d’età. Alcune nazioni come Svizzera e Finlandia, considerati studi che attestano una protezione che permane superiore al 90% anche 10 anni dopo il ciclo primario, supportano schedule di richiamo decennale. Per chi non dispone di adeguato anticipo temporale è possibile anche seguire un ciclo accelerato di vaccinazione.
Nonostante si tratti di un vaccino ben tollerato, altamente sicuro ed efficace (effetto protettivo di circa 95% al completamento del ciclo base di 3 dosi e con capa cità di conferire immunizzazione crociata anche verso i sottotipi non inclusi nel vaccino) le adesioni alla proposta vaccinale appaiono basse con percentuali di vaccinati tra il 10 ed il 40% anche nelle categorie a rischio residenti ad aree ad elevata endemicità (9). Anche l’ultimo Piano Vaccinale (PNPV) 2023-2025 raccomanda la vaccinazione anti-TBE per i soggetti professionalmente esposti, in particolare lavoratori in aree endemiche e in zone rurali e boschive (es. agricoltori, guardie forestali, volontari del soccorso alpino e della protezione civile) e per la popolazione residente in aree rurali a rischio (10). Altra quota non trascurabile è quella turistica che pianifica attività ludico-ricreazionale all’aria aperta in cui spesso il rischio espositivo non è noto o sottostimato.
Ne è un esempio lo studio recentemente condotto da Riccò che ha attestato una scarsa informazione in merito alla TBE, una sottostima del rischio ed un tasso di copertura vaccinale inferiore al 25% nei turisti in area dolomitica. Tassi di copertura vaccinale analogamente bassi erano stati documentati pochi anni prima dallo stesso autore in un campione di agricoltori trentini.
Per questa infezione ad elevato potenziale patogeno, in ascesa per incidenza ed estensione, la risposta del Sistema Sanitario, in mancanza di strumenti validi di lotta al vettore e di trattamenti mirati, non può che basarsi su un’adeguata sorveglianza dei casi (non solo implementando gli strumenti di notifica e segnalazione dei casi umani ma anche monitorando i vettori e gli animali ospiti con approccio one health) e sull’aumento della copertura vaccinale nelle aree endemiche. A supporto di questo obiettivo si pone l’offerta vaccinale gratuita per i residenti in area endemica come già in uso nella Provincia Autonoma di Trento, in quella del Sud Tirolo, in regione Friuli Venezia Giulia e nella Provincia di Belluno (vedi pag. 42). Determinante a tal proposito è la formazione degli operatori sanitari sul territorio: la proposta vaccinale rimarrà limitata se non associata ad interventi di sensibilizzazione dei Medici di Medicina Generale, dei Pediatri e dei Medici del Lavoro, Professionisti Sanitari di prima linea nel raggiungere adeguatamente ed indirizzare ai presidi di tipo comportamentale (Figura 2) e vaccinale (Tabella 1) i soggetti a maggior rischio.
- Piano Nazionale di prevenzione, sorveglianza e risposta alle Arbovirosi (PNA) 2020-2025, 27 05 2019 rev PdC, Istituto Superiore di Sanità.
- Riccardi N, Antonello RM, Giacobbe DR, et al. Tick-born encephalitis in Europe: a brief update on epidemiology, diagnosis, prevention and treatment. Eur J Inter Med. 2019;62:1-6.
- Lindquist L, Vapalahti O. Tick-born encephalitis. Lancet. 2008;371:1861-1871.
- Van Heuverswyn J, Hallmaier-Wacker LK, Beauté J, et al. Spatiotemporal spread of tick-borne encephalitis in the EU/EEA, 2012 to 2020. Euro Surveill. 2023;28(11):2200543.
- Rezza G, Farchi F, Pezzotti P, et al. Tick-borne encephalitis in north-east Italy: a 14-year retrospective study, January 2000 to December 2013. Euro Surveill. 2015;20(40).
- Scaggiante R, Guadagni L, Orso M, et al. Incidence, healthcare resource utilization and costs of hospitalized patients with tick-borne encephalitis (TBE) in Italy. Ticks Tick Borne Dis. 2024;15:102372.
- Riccò M. Epidemiology of Tick-borne encephalitis in North-Eastern Italy (2017-2020): international insights from national notification reports Acta Biomed. 2021;92(5): e2021229.
- Pustijanac E, Bursic M, Talapko J. et al. Tickborne encephalitis virus: a comprehensive review of transmission, pathogenesis, epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and prevention Microorganisms. 2023;11(7):1634.
- Panatto D, Domnich A, Amicizia D, Reggio P. Vaccination against Tick-Borne Encephalitis (TBE) in Italy: Still a Long Way to Go Microorganisms. 2022;10(2):464.
- Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale PNPV 2023-2025 20 marzo 2023.
