Test and treat project: l’esperienza in Tanzania di Medici con...

L’infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) rappresenta un grave problema di salute pubblica in Tanzania. Si stima infatti una prevalenza globale nella popolazione generale del 5%, con quasi 1 milione e 700 mila persone che attualmente vivono con infezione da HIV (PLWH). Inoltre si contano circa 68.000 nuove infezioni/anno (1).

Per raggiungere gli obiettivi del 95-95-95 di UNAIDS (1), è stato avviato il programma Test & Treat (T&T) Project, tra Medici con l’Africa CUAMM, partner internazionali e le autorità sanitarie tanzaniane. È un progetto della durata di 5 anni, da ottobre 2016 a dicembre 2021, con l’obiettivo principale di implementare i servizi di screening e trattamento di HIV in due grandi regioni rurali situate nel nord della Tanzania: Shinyanga e Simiyu. Nel 2016, anno di inizio del progetto, la prevalenza stimata di HIV tra gli adulti nella regione di Shinyanga era del 5,9%, mentre in quella di Simiyu del 3,9% (2,3).

Le priorità delle azioni di intervento e delle strategie sono state stabilite in accordo con gli obiettivi prefissati dalla WHO/UNAIDS (1,4) e le linee guida nazionali (5), con la necessità di sviluppare un modello di cura che garantisse continuità a tutti i livelli di organizzazione del sistema sanitario, dagli ospedali ai centri di salute, alle comunità. Lo scopo principale del progetto è stato quello di contribuire alla riduzione della trasmissione di HIV e migliorare la qualità della vita delle PLWH. Tale scopo è raggiungibile solo tramite la definizione di obiettivi specifici quali:

1. aumentare il numero delle persone che si sottopongono allo screening per HIV e hanno piena consapevolezza del proprio stato sierologico;
2. aumentare conoscenza e adozione di misure di prevenzione alla trasmissione del virus;
3. aumentare il numero delle PLWH in trattamento antiretrovirale (ART) con una carica virale (HIV RNA) costantemente soppressa;
4. prevenzione della trasmissione verticale, ovvero materno-fetale dell’infezione da HIV;
5. coinvolgimento delle comunità, con creazione di gruppi costituiti all’interno della comunità per supportare in modo più diretto le PLWH, potenziando le attività di educazione sanitaria (6).

La Tanzania, purtroppo, ha una bassa copertura dei servizi di screening per HIV e counseling su malattie sessualmente trasmissibili (MST) anche a causa della povertà dilagante nel Paese e della poca disponibilità economica di investimento nel sistema sanitario locale; tutto ciò è più grave nelle aeree più remote del Paese. Infatti, proprio le aree rurali rappresentano aree con maggiori criticità in quanto la distanza dai centri di salute pone ostacolo al servizio di test e counseling oltre che a qualsiasi altro tipo di accesso al sistema sanitario locale. Pertanto, per superare queste barriere, sono state messe in atto diverse modalità di intervento (Tabella 1) che si sono modificate nel corso dello svolgimento del progetto, in accordo alle esperienze acquisite e all’introduzione di nuove linee guida nazionali da parte del governo. Di seguito alcuni punti cruciali per la strategia Test & Treat in Tanzania:

Servizi di screening di prossimità e attività di sensibilizzazione su HIV

L’iniziale strategia di screening si è basata sull’esecuzione del test al più ampio numero di persone possibili (obiettivo iniziale 300.000 test HIV) raggiungibili mediante screening di prossimità. Ovvero, sono stati proposti alle comunità tramite eventi speciali, come spettacoli teatrali tradizionali, spettacoli comici, parate, eventi sportivi e trasmissioni TV e radio, aumentando il livello di sensibilizzazione e consapevolezza delle comunità rispetto ai servizi offerti, alle modalità di trasmissione e prevenzione di HIV, alle possibilità di screening nonché al legame di cura diretto con i centri di salute che forniscono il trattamento, per un tempestivo inizio della ART e una maggiore aderenza alla cura.

L’impatto di tale strategia è stato misurato tramite una prima survey (7) in cui si sono valutate da un punto di vista quantitativo e qualitativo le principali motivazioni che hanno spinto le persone ad eseguire lo screening per HIV, anche ripetutamente, soprattutto nella regione di Shinyanga. Si è osservato che oltre il 65% delle persone intervistate, sia nelle aree urbane che rurali, si è sottoposto ad un test HIV da 1 a 4 volte. Le motivazioni principalmente riportate comprendevano: modalità semplice di adesione alle campagne di screening proposte a livello delle comunità, consapevolezza del rischio per la propria salute aumentata dalla maggiore conoscenza sulla modalità di trasmissione, comprensione del fatto che lo stato di sieronegatività può cambiare nell’arco del tempo e che la conoscenza del proprio stato consente l’inizio tempestivo di un trattamento che può garantire una normale qualità della vita e un’indipendenza rispetto alla necessità di aiuto anche fisico da parte di altre persone.

A 26 mesi dall’inizio del progetto è stato condotto uno studio trasversale sui risultati a medio termine nel 2019 (8), che ha dimostrato che la percentuale stimata di PLWH che si sono sottoposte al test e hanno preso consapevolezza del proprio stato sierologico è aumentata del 28.6% (dal 35.7% al 64.3%) e dell'11.1% (dal 57.7% al 68.8%) nelle aree di intervento, rispettivamente di Shinyanga e Simiyu. Inoltre, un numero maggiore di uomini rispetto alle donne ha effettuato il test per HIV a livello di comunità. Le donne sembrano più a loro agio ad accedere ai servizi di screening per HIV presso i centri di salute, anche a causa della necessità di accesso alle cure prenatali dove il test viene eseguito di routine.

Nonostante l’obiettivo iniziale preposto sia stato ampiamente raggiunto con l’esecuzione di 338.204 test HIV, si è osservata una sostanziale riduzione del numero di test eseguito dopo il 2019 (da oltre 115.000/anno a circa 20.000) in seguito al cambio di strategia messo in atto in accordo alle nuove linee guida nazionali sulle modalità di screening, in cui veniva proposta l’esecuzione del test a popolazioni target più a rischio, ai casi sospetti e ai loro familiari. Un trend opposto è stato evidenziato per il tasso di positività complessivo che ha raggiunto il 4.5% nel 2020-2021. Nello specifico il tasso di positività nei centri di salute è rimasto stabile e superiore rispetto a quello delle comunità, probabilmente perché le persone che presentano sintomi si rivolgono più spesso ad una struttura sanitaria e vengono sottoposte al test. Tuttavia, il tasso di positività nelle campagne di screening nelle popolazioni a rischio è aumentato notevolmente raggiungendo il 6.4% nel 2021, dimostrando che questa strategia risulta essere più efficace per rintracciare i casi positivi.

Tutte le attività di screening sono state organizzate in stretta collaborazione con le autorità locali e il personale sanitario dei centri di salute. La formazione continua dei community health workers, dei guaritori tradizionali e dei leader religiosi ha contribuito alla creazione di un ambiente favorevole alle PLWH, a ridurre lo stigma e la discriminazione e, in particolare, a ridurre il numero di pazienti sieropositivi persi al follow-up nei centri che forniscono il trattamento. Tutto il personale, sanitario e non, ha sottolineato come la formazione continua e completa svolta nell’ambito del progetto sia servita a formare un alto numero di personale qualificato, contribuendo positivamente a garantire la qualità dei servizi offerti (6).

Numero di PLWH che avviano la ART

Un altro obiettivo centrale del progetto era incrementare il numero di PLWH che iniziavano la ART. Grazie alle strategie attuate, il 69% delle PLWH sono state avviate a terapia. Nonostante l’obiettivo iniziale di 200.000 pazienti HIV positivi in ART non sia stato raggiunto, durante il periodo di intervento, si è riusciti a iniziare la ART in 3.929 pazienti e a mantenerla in 7.741 pazienti. La percentuale totale di donne e uomini in ART è rimasta relativamente costante, rispettivamente del 62% e del 37%.

PLWH in ART con carica virale negativa

Per quanto riguarda un obiettivo importante come l’aumento del numero di PLWH in ART con carica virale soppressa, i dati indicano un aumento percentuale costante con circa il 96% di pazienti in ART con una carica virale soppressa nell’ultimo anno di svolgimento del progetto (2020-2021). Vi è stata una notevole riduzione delle persone perse al follow-up, anche grazie alla decentralizzazione del sistema sanitario e la costituzione dei CLUB (centri a livello comunitario, gestiti da personale sanitario qualificato per un numero limitato di pazienti con malattia stabile), dove i pazienti vengono monitorati più costantemente e rintracciati nelle loro abitazioni se non si presentano agli appuntamenti programmati, riducendo anche il rischio di interruzione della ART e il peggioramento delle condizioni cliniche che richiederebbero un’ospedalizzazione.

Prevenzione della trasmissione materno-fetale

I dati relativi alla prevenzione della trasmissione verticale hanno dimostrato invece come in questa categoria di pazienti vi è una notevole aderenza alla terapia, con bassa percentuale di persi al follow- up. Circa il 90% delle donne in gravidanza ha eseguito la prima visita antenatale sottoponendosi al test, durante tutti gli anni di svolgimento del progetto. Il tasso di positività risulta essere doppio per le donne gravide rispetto ai loro partner. Inoltre, negli ultimi tre anni quasi il 100% delle donne gravide nell’unità di ginecologia aveva iniziato od era in ART al momento del parto.

Decentralizzazione dei servizi ed impatto del modello dei CLUB

La decentralizzazione dei servizi di cura offerti, tramite l’istituzione dei CLUB, ha contribuito a ridurre le principali barriere (fisiche, finanziarie e sociali) di accessibilità al trattamento. In totale sono stati istituiti 76 CLUB funzionanti, con un numero totale di 1.469 pazienti (19% di PLHW in ART, seguite dal progetto T&T).

Al termine del progetto è stata condotta una survey (9) per valutare la qualità dei servizi decentralizzati e differenziati in base alle necessità dei pazienti. I membri dei CLUB (42.2%) hanno dichiarato che la principale barriera di accessibilità ridotta ai CLUB è la distanza fisica del centro di cura rispetto alle abitazioni, seguita dai costi (37.5%). Uno studio di ricerca condotto durante il progetto ha concluso che i costi per accedere ai servizi di cura, diretti ed indiretti, sostenuti dai pazienti che accedono alla clinica sono tre volte superiori ai costi sostenuti dai pazienti che fanno parte dei CLUB (10). La survey condotta a fine progetto ha evidenziato inoltre che su un campione totale di 256 intervistati, quasi il 100% ha dichiarato un notevole miglioramento nella qualità dei servizi di counseling e trattamento per HIV offerti e un miglioramento della qualità della vita espresso come benessere mentale e fisico. La quasi totalità degli intervistati ha inoltre dichiarato che la possibilità di uno scambio continuo con persone che vivono la stessa condizione e personale esperto qualificato è stato molto importante per ridurre il senso di discriminazione e lo stigma.

Conclusione

Il progetto T&T ha permesso di impattare positivamente sulla lotta ad HIV nelle due regioni della Tanzania di Shinyanga e Simiyu. L’attuazione di strategie trasversali, da quelle educative al coinvolgimento attivo delle comunità con i CLUB all’aumento della proposta di test, ha permesso di ridurre le barriere di accesso ai test e all’aderenza alla ART.
I risultati suggeriscono di formulare raccomandazioni per la lotta all’HIV che comprendono un approccio anche comunitario del test and treat, essenziale per un supporto continuo di tali popolazioni e assicurare che i progressi raggiunti nel controllo dell’epidemia da HIV e di qualità della vita dei pazienti non vengano compromessi.

1. UNAIDS. Fast-Track—Ending the AIDS epidemic by 2030. UNAIDS, 2014.
2. Tanzania, Government of Tanzania. Basic Demographic and Socio-Economic Profile: Shinyanga Region. Dar Es Salaam: s.n., 2016.
3. National Bureau of Statistics and Ministry of Finance, Government of Tanzania. Basic Demographic and Socio-Economic Profile: Simiyu Region. Dar Es Salaam: s.n.,2016.
4. World Health Organization, (WHO). Updated recommendations on service delivery for the treatment and care of people living with HIV. Geneva: s.n., 2021.
5. National AIDS Control Programme (NACP). National Guidelines for HIV Testing Services in Tanzania. 2019.
6. Medici con l’Africa CUAMM.TEST & TREAT PROJECT FINAL REPORT. December 2021.
7. De Klerk J, Bortolani A, Meta J et al. 'It is not fashionable to suffer nowadays': Community motivations to repeatedly participate in outreach HIV testing indicate UHC potential in Tanzania. PLoS One. 2021;16(12):e0261408.
8. Martelli G, Van Duffel L, Kwezi EC, et al. Community- and facility-based HIV testing interventions in northern Tanzania: Midterm results of Test & Treat Project. PLoS One. 2022;17(4):e0266870.
9. Okere NE, Meta J, Maokola W, et al. Quality of care in a differentiated HIV service delivery intervention in Tanzania: A mixed-methods study. PLoS One. 2022;17(3):e0265307.
10. Okere NE, Corball L, Kereto D, et al. Patient-incurred costs in a differentiated service delivery club intervention compared to standard clinical care in Northwest Tanzania. J Int AIDS Soc. 2021;24(6):e25760.