Il successo degli antivirali diretti (DAA) contro il virus dell’epatite C (HCV) ha sollecitato l’Assemblea Mondiale della Sanità a progettare l’eliminazione globale dell’infezione con la terapia entro il 2030; la proposta è stata avallata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha adottato sulla base dei DAA una strategia mirata a ridurre del 90% i casi di malattia e del 65% la sua mortalità, oltre che a trattare almeno l’80% dei pazienti infetti (1).
Sarà possibile eradicare il virus solo con i DAA?
L’entusiasmo per la terapia ha indotto alla conclusione che il problema dell’epatite C è ormai in via di risoluzione con i soli DAA e che non è più il caso di pensare al vaccino contro l’HCV, revocando dunque l’interesse e gli sforzi per questa impegnativa impresa. Tuttavia, la speranza di affrancare dall’HCV ogni paese del globo con la sola terapia è forse troppo ottimistica; rimane dunque controverso se perseguire o meno gli studi e gli investimenti per sviluppare un vaccino contro il virus, che rappresenta una risorsa complementare ma possibilmente necessaria per conseguirne l’eradicazione. Su questo argomento è apparsa di recente una interessante argomentazione da parte di Philippe Roingeard ed Elodie Beaumont, biologi all’Università di Tour in Francia (2).
Quali sono gli ostacoli all’eradicazione?
Dicono i ricercatori francesi che l’obiettivo di eradicare l’HCV con i soli DAA è ostacolata da importanti problemi, che essi hanno riassunto come segue:
- rimangono ancora vari milioni di pazienti con l’infezione soprattutto nei paesi in via di sviluppo, in molti dei quali le risorse strutturali sono limitate e la capacità di trattare tutti i pazienti locali è opinabile
- l’epidemia dell’HCV continua a crescere, in modo evidente nei tossicodipendenti, ma in modo subdolo anche in popolazioni dei paesi a basso reddito, dove non vengono rilevate le nuove infezioni per il loro decorso spesso asintomatico
- malgrado il costo dei DAA sia di molto diminuito, il problema economico permane per i paesi più poveri. Inoltre, la politica delle case farmaceutiche di differenziare marcatamente i costi dei DAA a seconda del reddito dei paesi, porta a mantenere dei prezzi ancora inaccessibili per i paesi a medio reddito
- il 90% dei pazienti con l’HCV sono asintomatici ed ignorano la loro infezione. I programmi di screening mirati a fare emergere il sommerso dei portatori cronici asintomatici del virus, realizzabili nei paesi ad alto reddito, pongono problemi logistici ed economici importanti nei paesi a basso reddito, tali da limitare od impedire la loro realizzazione su larga scala: si valuta che rimarrebbero quindi sconosciuti almeno il 40-50% dei soggetti infetti clinicamente silenti
- in molti paesi in via di sviluppo il numero di pazienti con nuove infezioni è superiore al numero dei pazienti che eliminano l’HCV con la terapia. Le attuali proiezioni valutano che nel mondo la regressione dell’epatite C, al netto della terapia, sia solo del 0,4% all’anno, una percentuale che non permetterà comunque di eradicare l’epatite C nei tempi previsti dall’OMS
- seppure i DAA sono molto efficaci nell’eliminare l’HCV, essi non possono prevenire la reinfezione dei pazienti che mantengono comportamenti a rischio come i tossicodipendenti; risulta da vari studi che il 10-15% dei consumatori di sostanze si reinfettano entro 5 anni da una precedente terapia di successo
- l’epatocarcinoma può insorgere anche dopo avere eliminato l’HCV poiché il virus induce variazioni epigenetiche che persistono anche dopo la sua eliminazione e sostengono il rischio di sviluppo del tumore epatico.
I ricercatori francesi concludono che l’HCV può essere eliminato individualmente ma l’eliminazione a livello di popolazione, cioè l’eradicazione vera e propria del virus, non appare alla portata della terapia.
L’eradicazione potrebbe avere luogo in alcuni paesi “ricchi” ma le migrazioni dai paesi dell’Asia, dell’Africa e dell’Europa dell’Est dove residua l’HCV, ricapitolerebbe il rischio di infezione e reinfezione. In questo contesto, un vaccino anche se parzialmente efficace, aiuterebbe a diminuire l’endemia. Chiudono la recensione presentando l’evidenza per cui la formulazione di un vaccino profilattico è un obiettivo realistico.
Va commentato che non v’è dubbio sull’utilità del vaccino ma il dubbio rimane sulla possibilità di realizzarlo, visto che la ricerca degli ultimi 20 anni non ha ancora prodotto un risultato tangibile. Anche nel caso della disponibilità di un vaccino il problema sarà poi il costo, che dovrebbe essere molto basso per coprire tutta la richiesta, la logistica e le risorse necessarie per implementarlo in paesi a basso reddito; potrebbe tuttavia in proposito venire d’aiuto l’esperienza della vaccinazione contro l’HBV, ormai operativa in buona parte del globo.
Bibliografia
- World Health Organization. Global hepatitis report 2017. Geneva, Switzerland, 2017. https://www.who.int/hepatitis/publications/global-hepatitis-report2017/en/
- Roingeard P. Beaumont E. Hepatitis C vaccine: 10 good reasons for continuing. Hepatology 15 February 2020 https://doi.org/10.1002/hep.31182
