Come commenta la vostra esperienza di gestione della nuova terapia long-acting (LA) ad un anno dalla sua introduzione in clinica?
Nell’esperienza delle Malattie Infettive dell’IRCCS San Raffaele, Università Vita-Salute di Milano, abbiamo raccolto i dati relativi a oltre 300 pazienti che hanno iniziato la terapia con CAB/RPV LA, e i dati di follow-up a 3 mesi possono essere commentati molto positivamente. L’impatto sulla qualità della vita dei pazienti è stato molto soddisfacente, e quello che maggiormente mi ha colpito è stata la loro reazione di sincera gratitudine per aver ottenuto questo risultato.
Accanto a risultati di outcome gratificanti (oggetto di una presentazione orale durante ICAR 2023), anche l’impostazione dal punto di vista organizzativo è stata vissuta in modo favorevole sia dal personale dell’ambulatorio, che dai nostri pazienti: essi hanno aderito in modo ordinato e senza difficoltà alla possibilità di ricevere la terapia LA nel corso di tutti i 5 giorni lavorativi della settimana.
Dal punto di vista più strettamente clinico, la bassa percentuale di fallimento terapeutico al follow-up a 3 mesi unita alla soddisfazione dei pazienti ha confermato i dati dello studio registrativo e dello studio di implementazione CARISEL (Figura 1).
Anche i risultati di outcome in termini di interruzioni e di tossicità della terapia sono stati inferiori al 10%, quindi ampiamente sovrapponibili ai dati ottenuti in letteratura.
Quali considerazioni fare sulla scelta dei pazienti candidati a questa terapia?
A parte l’obbligatorietà di seguire la scheda tecnica dei farmaci (e quindi di selezionare solo pazienti in virosoppressione, mai falliti alle classi degli INSTI e degli NNRTI, senza infezione attiva da HBV), la nostra strategia, maggiormente proattiva rispetto a quella di altri centri clinici, è stata quella di informare tutti i pazienti della possibilità di ottenere questa nuova terapia. Applicando poi i criteri, è stato possibile offrire la terapia ai pazienti che volevano iniziarla.
Alcuni pazienti meno propensi al cambiamento preferiscono mantenere la terapia a cui sono abituati, e hanno rifiutato la nuova terapia soprattutto per motivi logistici, mentre altri sono più pronti al cambiamento. Tra i motivi più comuni della scelta della terapia LA, emerge, come per gli studi riportati in letteratura (Figura 2), il vivere l’assunzione della terapia antiretrovirale come uno stigma, mentre per altri la terapia LA offre una maggiore comodità in generale.
Una somministrazione meno frequente rappresenta una priorità importante per le persone con HIV e questo concetto è stato alla base del continuo sviluppo della terapia farmacologica antiretrovirale.
Come siete riusciti a gestire i pazienti con problematiche cliniche come un alto BMI o la coinfezione da HBV?
Se l’aumento di peso non è eccessivo, il problema viene superato semplicemente utilizzando aghi più lunghi. Poiché l’obesità rappresenta un fattore di rischio confermato di scarsa efficacia della terapia LA, è importante cercare di stimolare il paziente a perdere peso, spiegando che questo tipo di trattamento potrebbe anche facilitare un ulteriore aumento di peso.
I pazienti con HBsAg positivo ma con anticorpi anticoreHBV positivi, che quindi pur non avendo una epatite B attiva potrebbero avere una epatite B occulta, vanno monitorati più strettamente. In ogni caso in scheda tecnica non è presente un divieto, è stato infatti deciso di non negare questa possibilità a questi pazienti.
Come avete impostatato la somministrazione?
La fase di lead in orale iniziale non obbligatoria è lasciata alla contrattazione con il paziente, e nel nostro centro clinico abbiamo preferito seguire un atteggiamento più prudenziale, riservando la fase di lead in a chi non veniva da una terapia INSTI-based, ma non sempre: in quest’ambito non è stata adottata alcuna regola prestabilita.
Che impatto ha avuto questa organizzazione su un ambulatorio affollato come quello del San Raffaele?
L’impatto è stato importante perché abbiamo dovuto predisporre un ambulatorio tutti i giorni, mattino e pomeriggio, specificatamente dedicato alle iniezioni, nonché dedicare un’infermiera tutti i giorni a questo compito.
Una soluzione molto utile è aver predisposto una APP per la gestione degli appuntamenti, che invia reminder ai pazienti, affinché si ricordino della data e dell’ora dell’iniezione; in tal modo siamo riusciti ad assicurare un flusso ordinato delle persone senza affollamenti negli orari più richiesti e inattività in orari meno graditi. Sia il personale che i pazienti hanno manifestato apprezzamento per questa organizzazione.
Come affrontare i ritardi e le dimenticanze nell’assunzione della terapia LA?
Certamente la strategia di oral bridge è una opportunità importante ma solo nel caso in cui sia programmabile e il paziente sappia già che non potrà venire all’appuntamento per l’iniezione. In generale i pazienti si dimenticano raramente di venire all’appuntamento.
Cosa rappresenta per i pazienti la possibilità di eseguire l’iniezione di CAB + RPV nella coscia anziché nel gluteo?
Si tratta sicuramente di una possibilità in più per questi pazienti, come emerso dal recente CROI in un sottostudio del trial ATLAS-2M, in cui i parametri PK di CAB e RPV dopo 16 settimane di iniezioni nella coscia in partecipanti con un'esperienza di ≥ 3 anni di iniezioni nel gluteo, erano simili a quelli dopo la somministrazione nel gluteo, senza differenze clinicamente significative. Complessivamente, il 30% dei partecipanti ha preferito le iniezioni nella coscia (Figura 3).
I motivi più comuni per cui si preferiscono le iniezioni alla coscia sono comodità/facilità di accesso (Q8W/Q4W, 71%); minore fastidio per il dolore dopo l'iniezione (Q8W, 65%; Q4W, 59%); minore fastidio per il dolore durante l'iniezione (Q8W, 47%; Q4W, 65%). Si tratta comunque di una somministrazione che ad oggi non può essere proposta a tutti i pazienti, ma da implementare anche dopo una corretta istruzione pratica a chi esegue le iniezioni.
