La sarcopenia nel paziente cirrotico | Le cause della sarcopenia...

La malnutrizione è una condizione di frequente riscontro nei pazienti cirrotici, con una prevalenza variabile tra il 20-90% (1). Si sviluppa talvolta rapidamente ed insidiosamente, mascherata da aumenti apparenti di peso dovuti alla ritenzione di liquidi. La malnutrizione può interessare sia la massa magra che la massa grassa. La sarcopenia, ovvero la deplezione di massa magra associata ad una riduzione della sua funzionalità, è tuttavia la manifestazione di malnutrizione più frequente e clinicamente rilevante nel paziente con cirrosi epatica con una prevalenza del 40-80% (1).

Nelle ultime decadi l’aumento di incidenza delle patologie epatiche secondarie a patologie metaboliche (NASH) ha fatto osservare un aumento del numero di pazienti che sviluppano epatopatia epatica avanzata associata a una condizione di obesità.

Nelle epatopatie avanzate è quindi possibile osservare due fenotipi di paziente cirrotico, uno malnutrito/cachettico, l’altro sovrappeso/obeso. Entrambi i fenotipi possono essere accomunati dalla condizione di sarcopenia, descritta in una percentuale variabile dal 40- 80% dei pazienti cirrotici in attesa di trapianto e fino al 20-34% nei pazienti obesi (1, 2). La sarcopenia rappresenta un fattore prognostico negativo nella storia clinica del paziente cirrotico, potendo influenzarne la sopravvivenza e lo sviluppo di complicanze (1).

Le cause della sarcopenia nel paziente cirrotico sono numerose e non del tutto comprese. La condizione di malnutrizione, secondaria essenzialmente a ridotto apporto calorico, condizioni di malassorbimento e alterazioni del metabolismo energetico, rappresenta indubbiamente un fattore essenziale nella sua eziogenesi. In questa condizione l’attivazione di meccanismi molecolari patologici induce la deplezione muscolare. La massa muscolare scheletrica è sostan-zialmente regolata da almeno due fattori: miostatina e IGF-1. Elevati livelli di miostatina, un membro della superfamiglia dei TGF-beta, sono responsabili nella cirrosi di riduzione della sintesi proteica, e aumento dell’autofagia. Ridotti livelli di IGF-1 contribuiscono alla riduzione della differenziazione e proliferazione delle cellule satelliti. Altri possibili mediatori sono stati individuati nei bassi livelli di testosterone e nella cronica endotossinemia con conseguente stato proinfiammatorio ed elevati livelli di citochine.

L’iperammoniemia è stata recentemente chiamata in causa come fattore di stimolo della miostatina (1). Valutare la presenza di sarcopenia diventa, quindi, un aspetto importante in questi pazienti. Possibili metodi diagnostici disponibili per la stima della massa muscolare sono: l’antropometria, la DEXA, la TC o la risonanza magnetica con scansioni lombari L3-L4 (3). La valutazione della funzione muscolare può essere invece rilevata con l’hand-grip test o con test funzionali globali (walk test o step-up and go). Ciascuna di queste metodiche ha potenziali vantaggi e limitazioni (Tabella 1).

Nel paziente sarcopenico è indicato un adeguato counseling nutrizionale, eventualmente con il supporto specialistico di un nutrizionista, con l’obiettivo di individuare e colmare carenze nutrizionali presenti, nel rispetto delle attuali linee guida sulla nutrizione del paziente cirrotico (4) (Tabella 2).

Nei pazienti maggiormente malnutriti che non riescono a raggiungere il fabbisogno quotidiano di proteine, si ricorrerà a supplementi per via orale enterale o parenterale (5). Al fine di migliorare massa e trofismo muscolare, è stata anche proposta, nei pazienti con cirrosi epatica compensata, una moderata attività fisica di tipo aerobico (6, 7). Tale provvedimento è particolarmente indicato nei pazienti con obesità sarcopenica associata ad una riduzione dell’intake calorico giornaliero, senza tuttavia ridurre l’apporto proteico, per favorire la normalizzazione del peso corporeo (8).

Bibliografia

1. Dasarathy S, Merli M. Sarcopenia from mechanism to diagnosis and treatment in liver disease. J Hepatol. 2016; 65:1232-1244.
2. Montano-Loza AJ, Angulo P, Meza-Junco J, et al. Sarcopenic obesity and myosteatosis are associated with higher mortality in patients with cirrhosis. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016; 7:126-35.
3. Tandon P, Raman M, Merli M, et al. A practical approach to nutritional screening and assessment in cirrhosis. Hepatol. 2017; 65:1044-1057.
4. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol. 2018 Aug 22. [Epub ahead of print]
5. Plauth M, Cabré E, Riggio O, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006; 25:285-94.
6. Zenith L, Meena N, Ramadi A, et al. Eight weeks of exercise training increases aerobic capacity and muscle mass and reduces fatigue in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12:1920-6.
7. Román E, Torrades MT, Nadal MJ, et al. Randomized pilot study: effects of an exercise programme and leucine supplementation in patients with cirrhosis. Dig Dis Sci. 2014; 59:1966-75.
8. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016; 64:1388-402.