Indicazioni al trapianto di organo solido in pazienti con...

Negli ultimi decenni, la terapia antiretrovirale (ART) ha drammaticamente cambiato la sopravvivenza della popolazione che vive con l’infezione da HIV ed attualmente molti soggetti HIV positivi hanno una aspettativa di vita simile a quella della popolazione generale (1). L’incremento della sopravvivenza ha fatto emergere un significativo incremento di patologie croniche che in questa popolazione di pazienti risultano più frequenti e rapidamente evolutive. Numerosi studi mostrano, in pazienti con coinfezione HIV/HCV, una velocità di progressione in cirrosi che in media è assai più elevata rispetto ai soggetti non coinfetti (2), determinando una insufficienza epatica terminale che è la più frequente causa di morte tra i pazienti con infezione da HIV. Anche la malattia renale cronica è molto comune in questi soggetti con un incremento di pazienti che sviluppano insufficienza renale terminale ed hanno pertanto necessità di ricorrere al trattamento dialitico (3).

I dati sul trapianto di organi toracici in pazienti con infezione da HIV sono ad oggi limitati. Casi clinici e serie di casi descrivono risultati accettabili per il trapianto di cuore (HTR) e il trapianto di polmone (LTR). Un recente studio multicentrico ha dimostrato che sia i trapiantati di cuore che di polmone con infezione da HIV hanno tassi di sopravvivenza simili alle loro controparti senza infezione da HIV (4). Tuttavia, la maggior parte dei centri di trapianto di cuore e/o polmone non ha eseguito trapianti in pazienti con infezione da HIV.

Mentre nel passato l’infezione da HIV era considerata una controindicazione assoluta al trapianto, negli ultimi anni il ruolo del trapianto di organo solido in questa popolazione è stato riconsiderato alla luce dei successi in termine di outcome dei programmi di trapianto in pazienti con infezione da HIV e malattia cronica terminale (5,6).

Dal progetto pilota...

In Italia il programma di trapianto di organo solido in pazienti con infezione da HIV è stato autorizzato, come progetto pilota, dal Consiglio Superiore di Sanità nella seduta del 31 maggio 2002 e come attività clinica nel maggio 2011 (7).

I criteri aggiuntivi di inclusione, oltre a quelli necessari per l’inserimento in lista per i diversi tipi di trapianto, sono riportati in tabella 1.

La terapia farmacologica che assumono i pazienti HIV positivi sottoposti a trapianto è generalmente complessa: questo rende le interazioni fra i farmaci antiretrovirali e gli immunosoppressori una delle principali sfide nella gestione di questi particolari pazienti. Ad esempio, gli inibitori delle proteasi hanno importanti interazioni con gli inibitori delle calcineurine e con gli inibitori di mTOR, dovute all’inibizione del citocromo P450 3A4, con conseguente necessità di riduzione del dosaggio e del numero di dosi degli immunosoppressori (8).

L’attività di trapianto in soggetti con infezione da HIV in Italia è riportata in figura 1. Il tempo medio di permanenza in lista d’attesa nel 2022 è stato di 696 giorni simile ai 677 giorni per i riceventi HIV negativi per il trapianto di rene, mentre è significativamente più lungo per il trapianto di fegato, risultando di 361 giorni contro i 141 giorni per i riceventi HIV negativi.

Al fine di ampliare la disponibilità di organi trapiantabili per i pazienti HIV positivi, il trapianto di reni da donatori sieropositivi in riceventi sieropositivi è stato segnalato per la prima volta dal programma del Groote Schuur Hospital di Città del Capo, Sud Africa, con ottimi risultati (9). Con l'obiettivo di generare dati basati sull'evidenza, orientati alla ricerca di criteri in grado di facilitare la fattibilità del trapianto HIV-to-HIV, nel novembre 2013 il Congresso degli Stati Uniti ha approvato l'HIV Organ Policy Equity (HOPE) Act (42 U.S.C. § 274f-5 (b)), che ha imposto una revisione della legge nazionale sui trapianti di organi (NOTA) del 1988 che vietava il trapianto di organi da donatori sieropositivi. Il Dipartimento americano della Sanità e dei Servizi Umani (DHHS) è stato incaricato di sviluppare delle linee guida sull’utilizzo degli organi da donatori HIV positivi; le linee guida HOPE sui criteri di arruolamento e di sicurezza sono state pubblicate nel novembre 2015.

Due recenti lavori hanno riportato i risultati del trapianto di rene e di fegato di riceventi HIV positivi che hanno ricevuto l’organo da donatori HIV positivi negli Stati Uniti d’America. Nei riceventi il trapianto di rene da donatori HIV positivi, i risultati sia dei trapianti che dell'infezione da HIV sono stati eccellenti, ma è stata osservata una tendenza verso un maggiore incidenza di rigetti nei riceventi con donatore HIV positivo. Tale riscontro è meritevole di ulteriori indagini (10). Analogamente il trapianto di fegato da donatore HIV positivo/ricevente HIV positivo è stato associato ad una buona sopravvivenza a breve termine sia del paziente che dell’organo. Tuttavia, nei riceventi di donatore HIV positivo, è stata osservata una maggiore mortalità, e una maggiore incidenza di infezioni e neoplasie (11). Anche questo dato necessita di conferme su più ampie casistiche.

... al trapianto da donatori positivi

In Italia il trapianto da donatori HIV positivi in riceventi HIV positivi è iniziato nel 2017, e i primi trapianti sono stati effettuati previa autorizzazione dell’Ufficio Legislativo del Ministero della Salute, ma nel 2018 è stato modificato il decreto del 2 agosto 2002, che vietava il trapianto di organi da donatori HIV positivi ed è pertanto da allora possibile utilizzare organi da donatori HIV positivi, che rispettino i criteri per riceventi HIV positivi (12):

• storia conosciuta di infezione da HIV. Il riscontro in occasione dello screening del donatore costituisce criterio di non idoneità del donatore
• se in cART, disponibilità degli schemi terapeutici effettuati
• nessuna evidenza di patologie opportunistiche e/o neoplasie correlate all’infezione da HIV in atto
• idoneità dell’organo documentata istologicamente
• possibilità da parte dell’équipe infettivologica del Centro trapianti di individuare un adeguato regime di ART da iniziare nel ricevente, sulla base della storia clinica e farmacologica del donatore e del ricevente, assicurando che tale regime sarà tollerato, efficace e sicuro
• carica virale e conta linfociti CD4+: nessuna restrizione a priori.

Dal 2017 al settembre 2023 sono stati effettuati in Italia 15 trapianti (9 di fegato e 6 di rene) da donatori HIV positivi in riceventi HIV positivi con ottimi risultati sia del trapianto che dell’infezione da HIV, che è stata perfettamente controllata con la terapia antiretrovirale nel post-trapianto in tutti i pazienti.

Conclusioni

Il trapianto di organi solidi in riceventi HIV positivi da donatori sia HIV negativi che positivi rappresenta oggi una realtà consolidata sia a livello internazionale che italiano con risultati in termini di sopravvivenza di organo e paziente sovrapponibili a quelli dei pazienti senza infezione da HIV. Il numero di pazienti in lista d’attesa a livello nazionale è ancora limitato ma è probabilmente necessario che i centri infettivologici che seguono i pazienti con infezione da HIV si rendano parte attiva nel segnalare i pazienti con insufficienza d’organo terminale per una valutazione presso i centri che effettuano questo tipo di trapianto riportati nella tabella 2.

1. Costagliola D, May M. Survival in individuals living with HIV. Curr Opin HIV AIDS. 2016;11(5):451-454.
2. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30(4):1054-8.
3. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50:1387-1396.
4. Koval CE, Farr M, Krisl J, et al. Heart or lung transplant outcomes in HIV-infected recipients. J Heart Lung Transplant. 201;38(12):1296-1305
5. Grossi PA. Update in HIV infection in organ transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2012;17(6):586-93.
6. Miro JM, Grossi PA, Durand CM. Challenges in solid organ transplantation in people living with HIV. Intensive Care Med. 2019;45(3):398-400.
7. https://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/2011/05/17/113/sg/pdf.
8. Frassetto LA, Browne M, Cheng A, et al. Immunosuppressant pharmacokinetics and dosing modifi cations in HIV-1 infected liver and kidney transplant recipients. Am J Transplant 2007;7:2816-20.
9. Selhorst P, Combrinck CE, Manning K, et al. Longer-Term Outcomes of HIV-Positive-to-HIV-Positive Renal Transplantation. N Engl J Med. 2019;381(14):1387-1389.
10. Durand CM, Zhang W, Brown DM, et al. A prospective multicenter pilot study of HIV-positive deceased donor to HIV-positive recipient kidney transplantation: HOPE in action. Am J Transplant. 2021;21:1754-1764.
11. Durand CM, Florman S, Motter JD, et al. HOPE in action: A prospective multicenter pilot study of liver transplantation from donors with HIV to recipients with HIV. Am J Transplant. 2022;22(3):853-864.
12. https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=2018-03-08&atto.codiceRedazionale=18A01639&elenco30giorni=false