Fattori di rischio cardiovascolare, con qualche riflessione...

Il rischio di malattie cardiovascolari può essere aumentato da uno stile di vita non corretto, da altre condizioni cliniche concomitanti, da fattori genetici e da fattori non modificabili come età e sesso.

Come lo stile di vita può aumentare il rischio di malattie cardiache?

Una dieta ricca di grassi saturi, grassi trans e colesterolo è stata spesso collegata a malattie cardiache in particolare alla aterosclerosi (1,2). Non fare abbastanza attività fisica può portare a malattie cardiache e può anche aumentare le possibilità di avere altre condizioni mediche che, oltre alla ipercolesterolemia, sono fattori di rischio, tra cui obesità, ipertensione e diabete (3,4). Bere troppo alcol può aumentare i livelli di pressione arteriosa e, di conseguenza, il rischio di malattie cardiache. L’alcol può aumentare anche i livelli di trigliceridi, che, a loro volta, possono aumentare il rischio di malattie cardiache (5).

Ancora più rilevante in termini di aumento del rischio di eventi aterotrombotici, in particolare di infarto miocardico e ictus, è l'uso di tabacco. Nei soggetti di sesso femminile il rischio è ancora più elevato che in quelli di sesso maschile. I meccanismi sono molteplici: la nicotina aumenta la pressione arteriosa, il monossido di carbonio riduce la quantità di ossigeno che il sangue può trasportare. Anche l'esposizione al fumo passivo può aumentare il rischio di malattie cardiache nei non fumatori (6-8).

Quali condizioni cliniche possono aumentare il rischio di malattie cardiache?

Ipertensione. L'ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per le malattie cardiache, è spesso definita un "killer silenzioso" perché di solito non provoca sintomi significativi. Oltre ai cambiamenti dello stile di vita si può ridurre il rischio di malattie cardiache e infarto con il controllo dell’ipertensione (9,10).

Ipercolesterolemia. Esistono due tipi principali di colesterolo nel sangue: il colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità), che è considerato il colesterolo "cattivo" perché facilita l'accumularsi di placche nelle arterie, e il colesterolo HDL (lipoproteine ad alta densità), che è considerato come colesterolo “buono” perché livelli più alti forniscono una certa protezione contro le malattie cardiache. Come nel caso della pressione arteriosa elevata, un colesterolo elevato di solito non determina segni o sintomi. Più che un fattore di rischio, l’ipercolesterolemia oggi è considerata una causa di malattia aterosclerotica (11-13).

Diabete mellito. Il diabete mellito di tipo 1, il diabete mellito di tipo 2 e il prediabete sono fattori di rischio indipendenti per malattie cardiovascolari, determinando un aumento del rischio di circa due volte, in dipendenza del tipo di paziente e di controllo terapeutico (14). Le donne con diabete mellito di tipo 2 sembrano avere un rischio particolarmente elevato di ictus (15). Spesso il diabete si associa ad altre condizioni che aumentano il rischio di malattie cardiovascolari, quali dislipidemia, ipertensione e obesità.

Obesità. L'obesità può portare a ipertensione e diabete, nonché a malattie cardiache. Negli ultimi decenni, la prevalenza della obesità è aumentata notevolmente in tutto il mondo in bambini, adolescenti e adulti (16).

Come la genetica e la storia familiare influenzano il rischio di malattie cardiache?

I fattori genetici probabilmente svolgono un ruolo nell'ipertensione, nelle malattie cardiache e in altre condizioni patologiche correlate (17). Tuttavia, è anche probabile che le persone con una storia familiare di malattie cardiache condividano ambienti comuni e altri fattori che possono aumentare il loro rischio (18). Il rischio di malattie cardiache può aumentare ancora di più quando l'ereditarietà si combina con stile di vita malsano, come fumare sigarette e seguire una dieta ricca di grassi ed alcol.

L'età e il sesso influenzano il rischio di malattie cardiache?

Le malattie cardiache sono il killer numero uno sia per gli uomini che per le donne (19,20). Le malattie cardiache possono verificarsi a qualsiasi età, ma il rischio aumenta con l'avanzare dell'età. La prevalenza è maggiore negli uomini fino alla età avanzata, poi predomina nel sesso femminile.

Come possiamo misurare a livello individuale il rischio di malattia aterosclerotica?

Le attuali linee guida sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (21) si concentrano principalmente, ma non esclusivamente, sul rischio e la prevenzione di malattia vascolare aterosclerotica, includendo fattori di rischio, previsione del rischio, potenziali modificatori di rischio, come così come le condizioni cliniche che spesso aumentano la probabilità di questa patologia. Il rischio di malattia vascolare aterosclerotica è calcolabile utilizzando tabelle e figure riportate nelle linee guida (Visseren FLJ et al. Eur H Journal 2021;42(34):3227-37) che indicano anche, per i diversi livelli di rischio e di caratteristiche della popolazione, le strategie di prevenzione raccomandate.

Qualche riflessione sulle PLWH

Con l’introduzione nella pratica clinica della terapia antiretrovirale (ART), la durata della vita delle persone che vivono con HIV (PLWH) è aumentata in maniera rilevante. Di conseguenza, malattie croniche non comunicabili come le malattie cardiovascolari, in particolare infarto miocardico e ictus, sono diventate sempre più comuni in questa popolazione. Le PLWH hanno un aumento di circa 2 volte del rischio di infarto miocardico, di insufficienza cardiaca e di morte improvvisa rispetto agli individui senza infezione da HIV (22-24).

Una forte attenzione alla prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari dovrebbe essere rivolta a queste persone, utilizzando le carte del rischio sopra menzionate. Dal momento che queste non contengono aspetti specifici per le PLWH, in assenza di dati del tutto affidabili circa la valutazione del rischio nelle PLWH, sembrerebbe ragionevole considerare un livello di rischio aggiuntivo rispetto a quanto emerge dal calcolo del rischio per i soggetti senza HIV. Di conseguenza, anche i criteri con i quali dovrebbero essere iniziate le terapie farmacologiche per controllare i fattori di rischio tradizionali dovrebbero tenere in conto, come rischio aggiuntivo, il fatto di essere HIV-positivi. In sostanza, si dovrebbe riconoscere il virus HIV come un potenziatore del rischio, raccomandando una prevenzione primaria più aggressiva in questa specifica popolazione di pazienti (25), anche in considerazione dei potenziali eventi avversi attribuiti, in qualche caso, all’utilizzo dei farmaci anti-HIV.

In una revisione sistematica di 9 studi osservazionali che hanno valutato la capacità predittiva dei punteggi di rischio cardiovascolare in oltre 75.000 PLWH, è stato dimostrato che la maggior parte dei punteggi di rischio esistenti hanno una validità moderata nella discriminazione del rischio, con una tendenza a sottostimare il rischio cardiovascolare (26). Va tenuto conto che la maggior parte dei soggetti valutati in questi studi erano giovani, di sesso maschile e caucasici, con la conseguenza di una rappresentatività limitata a questa popolazione. Metà circa erano fumatori e solo una piccola percentuale era affetta da diabete o ipertensione.

Queste limitazioni degli studi esistenti dovrebbero stimolare ricerche specifiche in questo ambito clinico, in modo da perfezionare il livello di predittività degli score esistenti e guidare con maggiore affidabilità le strategie di prevenzione primaria cardiovascolare (Figura 1).

La capacità predittiva nella definizione del rischio di malattie cardiovascolari nelle PLWH è comunque un compito impegnativo. Alcuni fattori di rischio come ipertensione, fumo, ipercolesterolemia e diabete possono essere in comune, ma la presenza di HIV può determinare complessità biologiche, quali, per esempio, alterazioni immunologiche che possono favorire fenomeni infiammatori anch’essi potenzialmente concausa di eventi cardiovascolari.

In questo contesto di notevole complessità, vi è sicuramente un notevole interesse per comprendere con maggiore chiarezza gli effetti delle diverse variabili legate al virus HIV (immunologiche, epidemiologiche, di terapia specifica) sui livelli di rischio cardiovascolare, in modo da intraprendere strategie di prevenzione cardiovascolare più fondate sulle evidenze rispetto alle attuali.

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2. European Heart Network. Transforming European food and drink policies for cardiovascularhealth. http://www.ehnheart.org/publications-and-papers/publications/ 1093: transforming-european-food-and-drinks-policies-for-cardiovascular-health.html (21 July 2020).
3. Kraus WE, Powell KE, Haskell WL, et al. 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity, All-Cause and Cardiovascular Mortality, and Cardiovascular Disease. Med Sci Sports Exerc 2019;51:1270-1281.
4. Powell KE, King AC, Buchner DM, et al. The Scientific Foundation for the Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd Edition. J Phys Act Health 2018:1-11.
5. Millwood IY, Walters RG, Mei XW, et al. China Kadoorie Biobank Collaborative Group. Conventional and genetic evidence on alcohol and vascular disease aetiology: a prospective study of 500 000 men and women in China. Lancet 2019;393:18311842.
6. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
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