Il virus dell’epatite E (HEV) è un virus a RNA, senza involucro, appartenente alla famiglia degli Hepeviridae (genere Orthohepevirus, specie Orthohepevirus A), i quali infettano mammiferi, uccelli e pesci. Nella specie Orthohepevirus A, almeno quattro genotipi (da HEV1 a HEV4) causano epatite nell’uomo (1).
HEV1 e HEV2 infettano solo l’uomo nelle aree sottosviluppate di Asia, Africa e Centro-Sud America; la trasmissione è feco-orale, di solito attraverso l’acqua contaminata, provocando spesso epidemie. La malattia si manifesta principalmente in giovani adulti, ed è severa in gravidanza e negli epatopatici (1).
HEV3 e HEV4 infettano l’uomo e vari mammiferi domestici e selvatici (suini, cinghiali, cervi e conigli) che sono i serbatoi del virus per l’uomo (zoonosi). HEV3 è diffuso nelle aree sviluppate di Europa, Nord America, Asia (Cina, Giappone) e Oceania; HEV4 è prevalente in Asia ma si trova anche in Europa (1, 2). Questi ultimi due genotipi si trasmettono all’uomo principalmente attraverso l’ingestione di carne (ed organi) di animali infetti consumata cruda o poco cotta, o per contatto diretto con essi (es. allevatori, macellai). La trasmissione può avvenire anche attraverso il consumo di verdure, frutta, molluschi e acqua potabile contaminata da feci infette.
Infine, è dimostrata anche la trasmissione mediante trasfusione di sangue, emoderivati ed organi trapiantati (1). Il rischio di trasmissione trasfusionale dell’HEV ha dato origine a studi di prevalenza su donatori di sangue in quasi tutto il mondo ed ha dato impulso all’implementazione dello screening per HEV delle donazioni di sangue in vari paesi (2, 3). Il rischio di trasmissione sessuale del virus appare invece trascutabile. L’infezione da HEV3 e HEV4 è di solito lieve ed asintomatica, ma i soggetti immunodepressi (pazienti trapiantati, in trattamento chemioterapico, affetti da neoplasie ematologiche, soggetti HIV positivi) possono sviluppare epatite cronica e cirrosi. Tali pazienti rispondono bene, ma non sempre, alla terapia con ribavirina (1).
Diffusione dell’infezione umana da HEV in Europa
Studi condotti in Europa tra la popolazione generale e i donatori di sangue hanno riportato tassi di prevalenza di anticorpi anti-HEV (IgG) tra 0.6% e 52.5%, con ampie variazioni anche nello stesso paese (2, 3).
Questa variabilità sembra dovuta principalmente alla diversa performance dei vari test anti-HEV utilizzati, ma anche a fattori geografico-ambientali (natura locale, abitudini alimentari, presenza di animali serbatoio e contaminazione territoriale) ed alle caratteristiche della popolazione esaminata (età, sesso, ecc.). I tassi di anti-HEV più elevati (52.5%) sono stati rilevati nella regione dei Midi-Pirenei, nella Francia meridionale, e sono stati correlati all’abitudine al consumo di salsicce di fegato di maiale poco cotte (figatellu) (4). La prevalenza rilevata negli altri paesi europei era del 27% in Olanda, 22.4% in Francia, 19,9% in Catalogna, 19.8% in Danimarca, 13.5% in Austria, 5.3% in Irlanda, 16.2% in Inghilterra, 10% in Galles, 4.7% in Scozia, e 6.8% in Germania. In tutti questi paesi la prevalenza aumentava con l’età ed in alcuni di essi era più elevata nei maschi (2-4).
L’infezione umana da HEV in Italia
In Italia, uno studio recente condotto tra i donatori di sangue in tutte le regioni ha mostrato una prevalenza di anti-HEV complessiva dell’8.7%, con variazioni interregionali fino a 10 volte (dal 22.8% in Abruzzo al 2.2% in Basilicata) (5).
Tassi di prevalenza regionali assai superiori alla media nazionale si sono osservati oltre che in Abruzzo anche in Sardegna (19,9%).
Tassi superiori alla media, ma intorno al 10-15%, sono stati rilevati in diverse regioni dell’Italia centrale (Lazio, Umbria e Marche) (Figura 1).
Inoltre, in alcune regioni vi erano province con tassi di anti-HEV superiori al 30%, come in Sardegna (Figura 2) ed Abruzzo (L’Aquila 31.6%).
Le ragioni di tali importanti variazioni non sono perfettamente note, ma probabilmente risiedono nelle abitudini alimentari locali ed in fattori geografici ed ecologici/ambientali. In Italia, il ruolo di certe abitudini alimentari nella diffusione dell’HEV è stato chiaramente dimostrato da uno studio condotto a L’Aquila, in cui la prevalenza di anti-HEV tra gli emodonatori fu del 49% ed il consumo di salsicce essiccate di fegato di maiale crude risultò essere la causa principale dell’infezione (6).
Relativamente al ruolo dei fattori ecologici/ambientali nella diffusione dell’HEV, è paradigmatica la situazione osservata in Sardegna nello studio sopra citato (5). In questa regione, è stata documentata una corrispondenza geografica precisa tra le aree di allevamento brado di suini e quelle ad elevata prevalenza di HEV (Figura 2) (7).
Negli allevamenti bradi di suini aumenta il rischio di trasmissione di infezioni (non solo di HEV) ad altri suini o altri animali selvatici e viceversa. In particolare, i cinghiali sono stati implicati nella trasmissione dell’HEV a suini allo stato brado. L’espansione delle popolazioni di cinghiali e di suini allo stato brado causa inoltre una diffusa contaminazione del suolo e dei corsi d’acqua circostanti (5, 6).
Questa situazione potrebbe riscontrarsi anche in altre regioni che soffrono il problema del sovrappopolamento dei cinghiali quali Abruzzo, Lazio e Toscana.
Uno studio molto recente condotto tra gli emodonatori dell’Abruzzo ha rilevato una incidenza di nuove infezioni (2.1/100 anni persona) assai superiore a quella rilevata per HEV3 nella popolazione generale di altri paesi occidentali. In tale studio il consumo di salsicce di cinghiale essiccate risultò una assai probabile causa di infezione (8).
Non sembra invece esserci in Italia una correlazione tra diffusione dell’HEV e livello di produzione suinicola. Infatti nelle regioni a più intenso allevamento suinicolo (Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna e Veneto), le prevalenze di HEV sono pari o più basse rispetto alla media del Paese (5). Malgrado la trasmissione dell’HEV attraverso la trasfusione di sangue sia stata documentata in alcuni paesi europei, essa non è finora stata mai osservata in Italia. Comunque, sono necessari ulteriori studi, specie nelle aree ad alta prevalenza, per identificare chiaramente tutte le possibili fonti e i fattori favorenti la trasmissione del virus in Italia.
L’impatto clinico dell’infezione umana da HEV in Italia
La notifica dell’epatite E al sistema di sorveglianza italiano per l’epatite virale acuta (SEIEVA) è iniziata solo nel 2007. Nel periodo 2007-2018, sono stati segnalati 345 casi di epatite E, passando da 12 casi nel 2007 a 49 casi nel 2018 (9). L’incidenza annuale è stata pari a circa 1/1.000.000 abitanti.
Dal 2007 i casi autoctoni (cioè, acquisiti in Italia e causati da HEV3) sono aumentati progressivamente e rappresentavano nel 2018 oltre il 90% del totale dei casi.
Tutti gli anni, la maggior parte delle notifiche sono pervenute da regioni aventi laboratori attrezzati per la diagnosi della malattia.
La bassa incidenza registrata dal SEIEVA sembra essere in disaccordo con il quadro epidemiologico mostrato dagli studi più recenti sopra riportati.
Sarebbe perciò opportuno implementare l’esecuzione del test HEV in caso di sospetto di epatite acuta. Tuttavia, è bene notare che mentre praticamente tutti i casi segnalati al SEIEVA sono casi sintomatici, la maggior parte delle infezioni da HEV3 e HEV4 sono asintomatiche, passando misconosciute. Finora non vi sono stati casi di epatite cronica E documentati in Italia.
Conclusioni
Da quanto riportato, è chiaro come l’impatto clinico dell’epatite E (in termini di morbilità e mortalità) sia in Italia abbastanza modesto.
L’infezione da HEV è una grave minaccia soprattutto per le persone immunocompromesse e per esse il rischio d’infezione risiede soprattutto nel consumo di cibi contaminati poco cotti e nella trasfusione di sangue o emoderivati contenenti il virus. Tuttavia, mentre questi pazienti sono di solito avvertiti di evitare di mangiare cibi crudi o poco cotti, sono d’altra parte quelli più inclini a ricevere trasfusioni di sangue.
Anche se nei donatori di sangue italiani i tassi di anti-HEV sono tra i più bassi in Europa, esistono in Italia alcune aree iperendemiche. Lo screening universale per HEV RNA delle donazioni di sangue è già stato implementato in alcuni paesi europei (Regno Unito, Irlanda, Olanda) mentre in altri (Germania, Francia) è stato adottato lo screening selettivo (cioè, sul sangue destinato alla trasfusione nei pazienti immunocompromessi) (3).
L’Italia è in fase di valutazione. Considerato il quadro epidemiologico esistente probabilmente anche per l’Italia lo screening selettivo (associato all’adozione di misure di prevenzione da parte di pazienti a rischio, particolarmente nelle regioni iperendemiche) potrebbe essere una valida soluzione (8).
Bibliografia
- Donnelly MC, Scobie L, Crossan CL, et al. Review article: hepatitis E-a concise review of virology, epidemiology, clinical presentation and therapy. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46:126-41.
- Hartl J, Otto B, Madden RG, et al. Hepatitis E seroprevalence in Europe: a meta-analysis. Viruses. 2016; 8.pii:E211.
- Domanovic D, Tedder R, Blümel J, et al. Hepatitis E and blood donation safety in selected European countries: a shift to Screening? Euro Surveill 2017; 22.pii:30514.
- Mansuy JM, Gallian P, Dimeglio C, et al. A nationwide survey of hepatitis E viral infection in French blood donors. Hepatology. 2016; 63:1145-54.
- Spada E, Pupella S, Pisani G, et al. A nationwide retrospective study on prevalence of hepatitis E virus infection in Italian blood donors. Blood Transfus. 2018; 16:413-421.
- Lucarelli C, Spada E, Taliani G, et al. High prevalence of anti-hepatitis E virus antibodies among blood donors in central Italy, February to March 2014. Euro Surveill. 2016; 21.pii:30299.
- Programma straordinario 2015-2017 per l’eradicazione dell’infezione da peste suina africana. https//www.regione.sardegna.it/ documenti/1_73_20141230130127.pdf (aggiornato il 24.11.2017).
- Marcantonio C, Pezzotti P, Bruni R, et al. Incidence of hepatitis E virus infection among blood donors in a high endemic area of Central Italy. J Viral Hepat. 2019; 26:506-512.
- Epicentro. Bollettino Seieva. https://www.epicentro.iss.it/epatite/Bollettino-Seieva (accesso in data 28/9/2019).
