L’endocardite infettiva (EI) è una patologia caratterizzata da elevata morbidità e mortalità (1). Una diagnosi tempestiva è di cruciale importanza per migliorare l’outcome dei pazienti affetti da EI. Recentemente, nell’agosto 2023, è stato pubblicato un aggiornamento dei celebri Criteri di Duke, universalmente utilizzati per la diagnosi dell’EI (2). Poco tempo dopo, nel settembre 2023, la Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology, ESC) ha reso pubbliche le nuove linee guida per il management dei pazienti con EI, comprendendo al loro interno una sezione dedicata alla diagnosi (3). Sebbene pubblicati a breve distanza l’uno dall’altro, i due documenti presentano alcune differenze, dovute alle diverse finalità per cui sono stati creati. I criteri di Duke nascono come strumento di ricerca clinica, finalizzato alla standardizzazione della definizione di EI, condizione estremamente variabile nelle sue caratteristiche cliniche. L’obiettivo delle linee guida ESC è invece quello di fornire delle raccomandazioni chiare e semplici che possano assistere il clinico nel management del paziente con EI.
Aggiornamento 2023 dei Criteri di Duke
I criteri di Duke sono stati pubblicati nel 1994 (4), aggiornati per la prima volta nel 2000 (5) e, successivamente, nel 2015 (6). Il progresso delle metodiche diagnostiche e l’aumento delle popolazioni a rischio di sviluppare EI hanno richiesto e continueranno a richiedere un costante aggiornamento di tali criteri. A partire dal 2021, la Società Internazionale delle Infezioni cardiovascolari (International Society for Cardiovascular Infectious Diseases, ISCVID), grazie alla cooperazione di 25 esperti internazionali, ha redatto il documento di cui ci apprestiamo ad analizzare le novità (2).
Nell'ultimo aggiornamento, gli autori hanno mantenuto la struttura classica dei Criteri di Duke, con la suddivisione in: Criteri Anatomo-Patologici (per porre diagnosi di certezza) e Criteri Clinici Maggiori e Minori che, variamente combinati tra loro, consentono di porre o escludere la diagnosi di EI (Tabella 1).
Una prima novità è relativa al Criterio Anatomo-Patologico. Nel nuovo documento, il riscontro sia del microrganismo responsabile di EI che di lesioni suggestive di EI sul preparato intraoperatorio/campione autoptico possono essere ottenuti non solo attraverso metodiche tradizionali ma anche con l’utilizzo di nuove tecniche di biologia molecolare (tra cui: polymerase chain reaction (PCR) 16S/18S, sequenziamento genico o ibridazione in situ con fluorescenza). Tuttavia, di maggior interesse risultano gli aggiornamenti relativi ai Criteri Clinici. Rilevante novità è l’aggiunta di un terzo Criterio Maggiore, ovvero il Criterio Chirurgico. Tale criterio contempla la possibilità che si possa porre diagnosi di EI anche attraverso il riscontro di lesioni tipiche (vegetazioni, ascessi, danno valvolare etc.) da parte dell’operatore al momento dell’atto chirurgico e precedentemente non note. Le lesioni riscontrate durante l’atto chirurgico insieme ad un secondo Criterio Maggiore sono considerate sufficienti per porre diagnosi di EI.
Altra novità riguarda il Criterio Microbiologico. La classificazione dei microrganismi in tipici e non-tipici, a seconda della maggiore o minore probabilità che essi siano effettivamente responsabili di EI, è stata mantenuta. Tuttavia, il numero di microrganismi considerati tipici è aumentato, includendo tutte le specie (spp) di Streptococcus (esclusi S. pneumoniae e S. pyogenes), Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus faecalis (quest’ultimo indipendentemente dal setting di partenza dell’infezione), Granulicatella spp, Abiotrophia spp e Gemella spp. Inoltre, sono considerati microrganismi tipici, solo se in presenza di materiale protesico, anche Stafiloccocchi Coagulasi Negativi, Corynebacterium striatum, Corynebacterium jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, Micobatteri non tubercolari e Candida spp.
Importanti aggiornamenti anche per le endocarditi ad emocolture negative. Un titolo di IgG ≥ 1:800 per Bartonella quintana o Bartonella heneelae è sufficiente per porre diagnosi microbiologica, così come l’identificazione di Coxiella burnetii, Bartonella spp o Tropherima whipplei attraverso metodiche di PCR o di metagenomica su sangue.
Per quanto riguarda il Criterio Radiologico, la novità di questo update è l’aggiunta agli esami strumentali della Cardio-Tomografia Computerizzata (Cardio-TC). La Cardio-TC presenta una sensibilità maggiore rispetto all’ecocardiografia nell’identificare lesioni paravalvolari. Ecocardiografia e Cardio-TC andrebbero utilizzate in modo complementare e non esclusivo nei pazienti con sospetta EI.
Altra novità riguarda la Tomografia a emissione di positroni con 18 Fluoro-desossiglucosio (18-FDG PET/TC), metodica già presente nell’update del 2015 e di particolare importanza nei pazienti con EI su materiale protesico. Rispetto alla precedente edizione, nel nuovo documento viene specificato che l’ipercaptazione anomala di 18-FDG può essere utilizzata come Criterio Maggiore se rilevata dopo almeno 3 mesi dall’impianto del materiale protesico. Al contrario, la captazione entro i 3 mesi dall’atto chirurgico rientra tra i Criteri Minori, per la difficoltà nel distinguere tra normale attività infiammatoria post-chirurgica e processo infettivo.
Va sottolineato che nei pazienti con sospetta EI su valvola nativa la sensibilità della 18-FDG PET/TC non è tale da consentire di escludere l’infezione in caso di assente ipercaptazione.
Anche i Criteri Minori hanno visto un aggiornamento con l’aggiunta di fattori di rischio e condizioni cliniche predisponenti o associate ad EI: i nuovi device intracardiaci, alcune cardiopatie congenite ed una precedente diagnosi di EI. Si considera espressione di EI anche il riscontro di ascessi cerebrali o splenici e la glomerulonefrite mediata da immunocomplessi.
Criteri 2023 per la diagnosi dell’endocardite infettiva dell'ESC
Le ultime linee guida ESC sul management delle endocarditi propongono dei criteri diagnostici differenti rispetto a quelli appena descritti [3]. Anche se definiti come Criteri ESC 2023 per la diagnosi dell’endocardite infettiva, in gran parte sono ricalcati i Criteri di Duke modificati del 2015 (6), compresa la suddivisione in Criteri Maggiori e Minori (Tabella 2). Le differenze rispetto ai vecchi Criteri di Duke del 2015 sono di seguito elencate.
Per quanto riguarda il Criterio Microbiologico, l’ESC propone l’aggiunta esclusivamente di E. faecalis tra i microrganismi tipici per EI. Le nuove metodiche di biologia molecolare (PCR 16S/18S, sequenziamento genico) rientrano invece tra i Criteri Minori.
Maggiore risalto viene dato all’imaging. Nelle linee guida ESC viene contemplato l’utilizzo della Tomografia a emissione di fotone singolo con leucociti marcati (WBC SPECT/CT) oltre che della 18-FDG PET-TC. In entrambi i casi, la captazione a livello protesico viene considerata come indicativa di processo infettivo, indipendentemente dal tempo trascorso dalla procedura chirurgica (la principale differenza rispetto ai Criteri di Duke-ISCVID 2023). Infine, tutte le lesioni di natura embolica o da disseminazione ematogena, sospettate o riscontrate attraverso metodiche diagnostiche, vanno considerate come un Criterio Minore per la diagnosi di EI. Interessante notare che nelle linee guida ESC, i Criteri Diagnostici sono applicati all’interno di algoritmi che combinando le caratteristiche del paziente, i riscontri microbiologici e l’esito degli esami strumentali, guidano il clinico nella diagnosi dell’EI.
Conclusioni
In conclusione, l'analisi dei Criteri di Duke-ISCVID 2023 e dei Criteri ESC 2023 per la diagnosi dell’endocardite infettiva evidenzia la necessità di un costante aggiornamento dovuto alle evoluzioni delle metodiche diagnostiche, sia strumentali che microbiologiche. Inoltre, i pazienti a rischio di EI sono aumentati ed aumenteranno progressivamente, grazie all’evoluzione delle tecniche terapeutiche. Il continuo aggiornamento dei criteri diagnostici diventa, pertanto, una priorità per garantire una buona pratica clinica, all'avanguardia e mirata. Un ulteriore auspicabile passo in avanti dovrebbe essere la collaborazione tra le diverse Società Internazionali, al fine di creare linee di indirizzo univoche e comuni per una gestione coesa e uniforme dell’EI.
- Momtazmanesh S, Saeedi Moghaddam S, Malakan Rad E, et al. Global, regional, and national burden and quality of care index of endocarditis: the global burden of disease study 1990-2019. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(8):1287-1297.
- Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526.
- Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.
- Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96(3):200-209.
- Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-638.
- Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
