L’Herpes zoster (HZ) è causato dalla riattivazione, dopo anni o addirittura decenni, di un’infezione latente a livello dei gangli sensitivi del virus Varicella zoster (VZV). Oltre il 95% della popolazione adulta è sieropositiva per anticorpi specifici del VZV e quindi potenzialmente a rischio di sviluppare HZ durante la vita (1). Il rischio di HZ nella popolazione generale è del 25% e aumenta fino a più del 50% nei soggetti di età superiore agli 85 anni (2).
Tra i fattori di rischio per la riattivazione del VZV, l’età avanzata e la diminuzione dell’immunità cellulare sono i più importanti. Infatti, è stato dimostrato che l’incidenza di HZ aumenta considerevolmente dopo i 50 anni, arrivando fino a 8-12 casi/1.000 anni-persona nei soggetti di età pari o superiore a 80 anni (3). Nei soggetti a rischio aumentato, le stime di incidenza variano da 9 a 92 casi di HZ per 1.000 anni-persona, e sono più elevate negli adulti con trapianto di cellule emopoietiche, trapianto di organi solidi, tumori solidi o neoplasie ematologiche (4). In Italia, l’incidenza complessiva di HZ è stata segnalata essere di 6.4 casi ogni 1.000 anni-persona e si è riscontrata essere più elevata con l’avanzare dell’età e nelle donne (5).
Manifestazioni cliniche e complicanze
La manifestazione clinica caratteristica della malattia è un’eruzione cutanea vescicolare dolorosa che compare nel dermatomero innervato dal ganglio sensitivo in cui è avvenuta la riattivazione virale ed è quindi unilaterale. Frequenti sono però i casi che interessano più dermatomeri contigui e, soprattutto nei soggetti immunodepressi, quadri di esantema vescicolare generalizzato (HZV disseminato). La localizzazione più comune è a livello toracico o lombare ma non sono rari i casi di coinvolgimento dei nervi cranici ed in particolare del V nervo cranico (trigemino).
La complicanza più comune di HZ è la nevralgia posterpetica (PHN), caratterizzata da dolore grave e potenzialmente invalidante lungo i nervi dell’area interessata dall’eruzione cutanea, con bruciore spontaneo, allodinia e iperalgesia. Si parla di PHN quando il dolore comparso in fase acuta di malattia si protrae per almeno tre mesi. La PHN si verifica in circa il 10-20% di tutti i casi e in quasi la metà delle persone di età superiore a 85 anni (6). Sia HZ che PHN hanno un impatto significativo sulla qualità della vita e sulle attività della vita quotidiana, nonché un notevole onere per i sistemi sanitari (10).
I risultati di un recente studio di popolazione mostrano che la PHN si sviluppa dopo 1 mese nel 20% dei casi e dopo 3 mesi nel 10% dei casi, mentre il 2.4% dei casi di PHN si verifica anni dopo l’episodio acuto (6).
L’HZ può anche presentarsi come Herpes zoster oftalmico quando è interessata la branca oftalmica del nervo trigemino. In questi casi, può svilupparsi una cheratite corneale che può compromettere la vista fino a portare alla cecità. Non rare sono anche le localizzazioni a livello della branca mascellare e mandibolare del trigemino con lesioni che possono comparire nel palato, fosse tonsillari, mucosa della bocca e lingua.
Quando è interessato il ganglio genicolato si può manifestare la sindrome di Ramsay Hunt con perdita del gusto nei due terzi anteriori della lingua a paralisi facciale omolaterale. Oltre a PHN possono manifestarsi altre complicazioni come encefalite acuta e mielite, nonché una serie di complicazioni cardiovascolari come infarto, attacco ischemico transitorio e ictus (7).
Pur se l’infezione coinvolge i gangli sensitivi, la paralisi motoria può occorrere come conseguenza del coinvolgimento delle corna anteriori del midollo in modo simile a quello che accade nell’infezione da poliovirus. Altri possibili quadri di coinvolgimento muscolare in corso di HZ sono la sindrome di Guillain-Barré, la mielite trasversa e le miositi.
Trattamento e prevenzione
La terapia antivirale è inefficace nel ridurre il dolore e solo se iniziata entro 72 ore dall’insorgenza dell’eruzione cutanea può ridurre la durata della malattia. La terapia analgesica è solo parzialmente efficace e richiede spesso la combinazione di più farmaci.
Data l'elevata incidenza complessiva nella popolazione generale, l’HZ rappresenta un onere significativo sia per i pazienti che per i sistemi sanitari con notevoli costi finanziari associati alla sua gestione; i vaccini quindi svolgono un ruolo cruciale e rappresentano uno strumento di prevenzione necessario.
Attualmente sono disponibili in commercio due tipi di vaccini per la prevenzione dell’HZ: un vaccino vivo attenuato (Zostavax) e un vaccino subunitario ricombinante (Shingrix) (8). Mentre l’efficacia del vaccino subunitario è >90% in tutti i soggetti di età superiore ai 50 anni, l’efficacia del vaccino vivo attenuato è del 70% tra i 50 e i 59 anni e diminuisce con l’aumentare dell’età dei soggetti vaccinati (8). Il vaccino subunitario è inoltre approvato per l’uso in soggetti con immunodeficienza o immunosoppressione a seguito di malattia o terapia, con la possibilità di utilizzare un programma accelerato (seconda dose somministrata 1-2 mesi dopo la dose iniziale), se necessario. Nei pazienti immunocompromessi, il vaccino subunitario ha mostrato alti tassi di risposta immunitaria umorale e cellulare, con un’efficacia globale nei soggetti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche del 72% nella fascia di età 18-49 e del 67% nei soggetti di età superiore ai 50 anni (9). In tabella 1 sono riportate le principali caratteristiche dei due vaccini.
In Italia, la vaccinazione contro l’HZ è attualmente raccomandata e offerta gratuitamente a determinate categorie di soggetti a rischio, come quelli con diabete, malattie cardiovascolari, broncopneumopatia cronica ostruttiva e candidati alla terapia immunosoppressiva, a partire dai 50 anni di età. Dal 2018, è stata offerta annualmente anche alla coorte di 65 anni (10).
Nelle linee guida emanate dalla Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT), l’indicazione per la vaccinazione HZ con il vaccino adiuvato ricombinante è stata estesa anche ai soggetti con malattie polmonari, epatiche e renali, ai soggetti sottoposti a terapia immunosoppressiva, ai soggetti con infezione da HIV e neoplasie, e la raccomandazione è stata estesa dall’età di 18 anni (11). Analogamente, il Calendario per la Vita italiano ha preso posizione e ha raccomandato la vaccinazione con il vaccino adiuvato ricombinante nei soggetti immunocompromessi a partire dall’età di 18 anni.
Conclusioni
Nonostante la diffusa consapevolezza dell’HZ in Italia e il fatto che le strategie di prevenzione dell’HZ siano considerate vitali dagli operatori sanitari, la copertura vaccinale è ancora molto bassa e la vaccinazione HZ è generalmente poco conosciuta dalla popolazione, il che suggerisce la necessità di una maggiore istruzione e promozione riguardo al ruolo di questo strumento.
Esistono diverse barriere al raggiungimento di tassi di vaccinazione ottimali, tra cui problemi nella distribuzione del vaccino, mancanza di conoscenza da parte degli operatori sanitari e scarsa comunicazione. Per raggiungere una soglia di vaccinazione ottimale è indispensabile quindi procedere a campagne di informazione per la popolazione generale e fare corsi di formazione per tutto il personale sanitario.
- Gabutti G, Franco E, Bonanni P, et al. Reducing the burden of Herpes Zoster in Italy. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(1):101-107.
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- Andreoni M, Sticchi L, Nozza L et al. &Society for Infectious and Tropical Diseases (SIMIT) Recommendations of the Italian society for infectious and tropical diseases (SIMIT) for adult vaccinations.15 Sep 2021. https://doi.org/10.1080/21645515.2021.1971473
