L’infezione da HIV è stata oggetto di attenzione da parte di psicologi e psichiatri sin dalla comparsa dell’epidemia: la rapida progressione della malattia, l’assenza di terapie efficaci, i timori - dimostratisi solo successivamente infondati - di contagiare altri condividendo semplici attività della vita quotidiana, determinavano un drammatico impatto psicologico, che frequentemente assumeva le caratteristiche di gravi condizioni depressive.
Oggi, almeno nei Paesi Occidentali ove la disponibilità dei farmaci antiretrovirali di ultima generazione è ampia e gratuita, la percezione collettiva della gravità dell’infezione si è fortemente ridimensionata e si è conseguentemente ridotta la quota di disagio individuale ad essa collegata. Ciononostante permane un atteggiamento di stigma, di rifiuto sociale, professionale e sessuale che l’infezione può suscitare, come permangono sul piano individuale le restrizioni di attività e progettualità significative, la paura di essere estromessi da reti relazionali, l’incertezza di chi sa di dover convivere con il virus per tutta la vita.
Le conseguenze psicologiche sono aumentate dall’età solitamente giovane delle persone affette e dalla loro possibile appartenenza a gruppi sociali tradizionalmente stigmatizzati ed emarginati.
Epidemiologia
Non sorprende, pertanto, che la frequenza di condizioni depressive nelle persone con infezione da HIV si mantenga significativamente più elevata rispetto alla popolazione generale.
Sherr et al. (2011) in una estesa revisione di 90 indagini hanno riportato una prevalenza di depressione che giunge fino all’80% dei campioni studiati, a seconda dei diversi strumenti e punteggi-soglia adottati. Più recentemente, Arseniou et al. (2014) hanno riportato che la probabilità di una persona con HIV di presentare una condizione di depressione maggiore (secondo DSM-IV o ICD-10) è fino a 7 volte più alta della popolazione generale, con tassi di prevalenza che variano dal 18% all’81%, anche in dipendenza dai criteri diagnostici più o meno rigorosi utilizzati. Questi risultati, ricavati da indagini condotte principalmente in Nord America e in Europa, trovano sostanziale conferma anche in popolazioni dell’Africa, dell’Asia e del Sud America (Nanni et al. 2015).
Un caso particolare che merita specifica attenzione è costituito dai pazienti coinfetti da HIV e HCV, che secondo la recente revisione di Fialho et al. (2017) presentano una probabilità significativamente maggiore di avere sintomi depressivi rispetto alle persone con sola infezione da HIV o da HCV. Benché sia ancora necessaria una chiara interpretazione di come l’outcome della depressione venga influenzato dalla copresenza di HIV e HCV, gli autori sottolineano che la mancata individuazione dei sintomi depressivi rischia di avere un impatto negativo sul funzionamento complessivo dei pazienti e compromettere i risultati dei trattamenti.
Le sindromi depressive possono rappresentare una reazione emotiva transitoria (in genere al momento della diagnosi o all’inizio della terapia farmacologica) o condizioni cliniche a medio-lungo termine, sotto forma di depressione maggiore o distimia. In ogni caso, esse hanno un impatto significativo sulla qualità della vita delle persone affette da HIV e sono associate a una peggiore prognosi dell’infezione, verosimilmente a causa della scarsa aderenza ai protocolli di trattamento (Gonzales et al. 2011), un fattore cruciale per l’efficacia dei regimi terapeutici.
Diagnosi
La diagnosi di depressione nelle persone con infezione da HIV può essere complicata per il possibile effetto confondente dei sintomi fisici dell’infezione (ad esempio, affaticamento, diminuzione dell’appetito e del sonno e perdita di peso) e dei problemi cognitivi (ad esempio, rallentamento, dimenticanze e difficoltà di concentrazione).
Per la diagnosi di episodio depressivo occorre che sia presente umore depresso per gran parte della giornata e quasi ogni giorno, per almeno due settimane; una perdita di interesse o piacere in attività normalmente piacevoli; una diminuzione delle energie con maggiore affaticabilità. Possono essere presenti anche: perdita di fiducia e autostima, sentimenti di colpa, pensieri ricorrenti che la vita non valga più la pena di essere vissuta, diminuita capacità di pensare o concentrarsi, disturbi del sonno e/o dell’appetito.
La depressione in HIV potrebbe essere sovrastimata per la presenza dei citati sintomi somatici associati all’infezione. Per evitare i casi definiti come “falsi positivi”, è importante focalizzare l’attenzione sui sintomi psicologici, in particolare l’umore basso persistente caratterizzato da tristezza, pianto, perdita di divertimento in attività solitamente piacevoli, sentimenti di disperazione, senso di colpa. Più spesso, tuttavia, le condizioni depressive vengono sottostimate: solo una quota minima di persone che presentano sintomi depressivi ricevono infatti un trattamento appropriato. Ciò avviene in parte per effetto di un malinteso atteggiamento di “normalizzazione” sintetizzato con il luogo comune delle “persone che hanno una buona ragione per essere tristi” o del “chi non si sentirebbe depresso al posto suo?”, in parte per la scarsa accessibilità/disponibilità di interventi psicologici e psichiatrici in questa popolazione.
Non vanno esclusi, infine, i sintomi depressivi che costituiscono effetti collaterali e indesiderati dei trattamenti antiretrovirali, per escludere i quali andrebbe attentamente considerato ogni cambiamento dello stato psichico intervenuto dopo l’inizio di un nuovo regime terapeutico.
Trattamento
Una revisione sistematica degli interventi per trattare la depressione nelle persone con HIV è stata condotta da Sherr et al. (2011), che hanno individuato 99 interventi diversi.
Circa metà degli studi considerava gli esiti in termini di miglioramento dei sintomi depressivi; altri esiti riguardavano: miglioramento degli stili di coping, riduzione del consumo di droga, riduzione del rischio e sintomi dell’HIV. Gli interventi psicologici risultavano particolarmente efficaci e in particolare gli interventi che incorporavano una componente cognitivo-comportamentale.
Anche gli interventi di psicologia della salute specifici per l’HIV sono stati generalmente efficaci, in particolare gli interventi di prevenzione/riduzione del rischio. Le prove di efficacia delle terapie fisiche, come l’esercizio fisico, non erano chiare.
Gli interventi psicosociali venivano considerati inefficaci. Gli interventi farmacologici erano generalmente efficaci nel ridurre i sintomi depressivi. Alla luce di tali risultati gli autori concludevano sostenendo la necessità di incorporare la valutazione dei sintomi depressivi nella gestione dei protocolli di cura.
L’efficacia dei trattamenti farmacologici per la depressione in HIV è stata analizzata in una recentissima revisione della Cochrane Collaboration (Eshun-Wilson et al. 2018). Anche questi autori sono pervenuti alla conclusione che la terapia con antidepressivi può determinare un miglioramento della depressione superiore a placebo.
Per quanto concerne la frequenza di eventi avversi, gli autori non sono stati in grado di determinare se vi fossero differenze tra i soggetti che assumevano l’antidepressivo rispetto al placebo, per la cattiva qualità dei metodi di analisi. Tuttavia, la disfunzione sessuale è stata riportata comunemente nelle persone che assumevano inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).
Le persone che assumono antidepressivi triciclici (TCA) hanno riportato frequentemente effetti avversi anticolinergici come secchezza delle fauci e stitichezza.
Conclusioni
Le persone con infezione da HIV e depressione devono affrontare due disturbi, l’HIV e la depressione, che si influenzano reciprocamente ma che sono entrambi curabili; il riconoscimento precoce e il trattamento adeguato possono fare la differenza in termini di qualità della vita, funzionamento sociale e decorso della malattia da HIV.
La diagnosi di depressione in HIV richiede un’attenta valutazione dei sintomi di presentazione (spesso sovrapposti a quelli che accompagnano l’infezione), di disturbi in comorbidità (come l’abuso di sostanze e i disturbi di personalità) e di gravi fattori di stress psicosociale.
Il trattamento della depressione associata all’HIV non è generalmente diverso da quello dei pazienti depressi senza malattie fisiche, anche se - considerata la complessità dei trattamenti - particolare attenzione dovrà essere dedicata alle eventuali interazioni farmacologiche.
Bibliografia
- Arseniou S, Arvaniti A, Samakouri M. HIV infection and depression. Psychiatry Clin Neurosci. 2014; 68(2):96-109.
- Eshun-Wilson I, Siegfried N, Akena DH, et al. Antidepressants for depression in adults with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 1:CD008525.
- Fialho R, Pereira M, Rusted J, et al. Depression in HIV and HCV co-infected patients: a systematic review and meta-analysis. Psychol Health Med. 2017; 22(9):1089-1104.
- Gonzalez JS, Batchelder AW, Psaros C, et al. Depression and HIV/AIDS treatment nonadherence: a review and meta-analysis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011; 58(2):181-7.
- Nanni MG, Caruso R, Mitchell AJ, et al. Depression in HIV infected patients: a review. Curr Psychiatry Rep. 2015; 17(1):530.
- Sherr L, Clucas C, Harding R, et al. HIV and depression-a systematic review of interventions. Psychol Health Med. 2011; 16(5):493-527.
