|
| |
Rilpivirina/Emtricitabina/Tenofovir DF,
il primo STR per la HAART nel naive |
|
a cura di Antonio Di Biagio, Laura De Hoffer
Clinica Malattie Infettive, IRCCS San Martino-IST, Padiglione Specialità Complesse, Piano 2, Genova |
| |
| Introduzione |
|
| I cosiddetti regimi in singola compressa (Single Tablet Regimen, STR) rappresentano un traguardo importante nella recente storia della terapia antiretrovirale. Il capostipite degli STR, la combinazione emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (DF)/efavirenz, gioca un ruolo decisivo nella costruzione di un regime di terapia antiretrovirale in molti pazienti con infezione da HIV-1. Emtricitabina/tenofovir DF/efavirenz può essere, infatti, somministrato in pazienti che hanno iniziato una prima linea terapeutica con emtricitabina/tenofovir DF ed efavirenz, i quali, una volta raggiunta la soppressione virologica al terzo mese ottimizzano a STR; può essere prescritto nei soggetti provenienti da altre opzioni terapeutiche, a patto di non albergare ceppi di virus resistenti ai principi attivi della combinazione (1). Come dimostrato da numerose evidenze scientifiche, il passaggio ad STR incrementa l’aderenza del paziente e la persistenza e, di conseguenza, determina il successo a lungo termine della terapia antiretrovirale altamente efficace (HAART) (2). La riduzione del pill burden e della frequenza delle assunzioni rappresentano, quindi, due fattori determinanti per il successo della HAART, soprattutto alla luce del fatto che, in base alle conoscenze attuali, essa dovrà essere proseguita per tutta la vita.
Le stesse linee guida italiane indicano che i regimi STR si sono mostrati più efficaci nella durata della soppressione virologica rispetto a quelli più complessi. Fino ad oggi la combinazione emtricitabina/tenofovir DF/efavirenz rappresentava l’unico STR in grado di garantire efficacia e durabilità nel corso degli anni. Di recente, prima le Autorità statunitensi del Farmaco (FDA), poi l’Agenzia Europea per i medicinali (EMA) hanno approvato rilpivirina/emtricitabina/tenofovir DF. Rilpivirina/emtricitabina/tenofovir DF è la sintesi di tre principi attivi, i due analoghi nucleosidici (emtricitabina e tenofovir DF) ed il nuovo analogo non nucleosidico della transcrittasi inversa (NNRTI) denominato rilpivirina.
Nonostante rilpivirina/emtricitabina/tenofovir DF sia di fatto il secondo STR in ordine di apparizione, per noi europei rappresenta il primo prescrivibile in pazienti adulti con infezione da HIV-1, mai trattati in precedenza con terapia antiretrovirale e con un HIV-RNA ≤100.000 copie/ml, con raccomandazione A1 (Tabelle 1, 2 e 3). » continua |
|
|
|
|
| Le Linee Guida |
|
| Le più recenti Linee Guida nazionali ed internazionali indicano nella coppia di analoghi nucleosidici la pietra angolare su cui costruire la prima terapia antiretrovirale nel paziente naive (4,5). A questa coppia efficace e consolidata, composta da emtricitabina/tenofovir DF oppure abacavir/lamivudina (nei pazienti con viremia < 100.000 copie/mL), è necessario aggiungere una terza molecola potente. Il terzo agente deve essere scelto tra 3 possibili opzioni disponibili: un NNRTI, oppure un inibitore della proteasi potenziato con ritonavir, oppure un inibitore delle integrasi.
Le Linee Guida Italiane, recentemente aggiornate, propongono rilpivirina in associazione ad emtricitabina/tenofovir DF, con la raccomandazione A1, come possibile opzione rispetto a efavirenz, darunavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir e raltegravir in presenza di HIV-RNA ≤ 100.000 copie/mL. Le stesse Linee Guida sottolineano l’opzione prescrittiva, fin dalla prima linea, di rilpivirina/emtricitabina/tenofovir DF, il primo STR per il paziente naive (4). |
|
|
|
|
| Gli studi registrativi |
|
|
La dimostrazione dei potenziali benefici dell’impiego di rilpivirina/emtricitabina/tenofovir DF in prima linea si basa sulle analisi di sicurezza e di efficacia dopo 96 settimane di osservazione di due studi di fase III, multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, double-dummy, condotti nei pazienti con infezione da HIV-1 mai trattati in precedenza. ECHO e THRIVE, questi gli acronimi degli studi, sono stati disegnati entrambi per un confronto con efavirenz e hanno arruolato circa 1300 pazienti in 21 nazioni differenti per area geografica (Stati Uniti, Canada, Sud Africa, e diversi stati in Europa, Asia ed America Latina).
Lo studio ECHO ha arruolato 690 pazienti naive, il backbone nucleosidico era rappresentato da emtricitabina/tenofovir DF. L’obiettivo primario era dimostrare la non inferiorità (con un margine del 12%) di rilpivirina (25 mg once-daily) verso efavirenz (600 mg once-daily) (6). » continua |
|
|
|
|
Le caratteristiche del paziente ideale |
|
| Rilpivirina/emtricitabina/tenofovir DF rappresenta un'opzione molto efficace per il soggetto con infezione da HIV-1, mai trattato con la terapia antiretrovirale e con HIV-RNA ≤100.000 copie/mL. Per quanto riguarda le caratteristiche di sicurezza, inoltre, rilpivirina/emtricitabina/tenofovir DF rappresenta la scelta ideale per evitare gli eventuali effetti collaterali provocati da efavirenz, soprattutto quelli legati alla sfera psicologica e neurologica. È da segnalare, inoltre, il significativo vantaggio di rilpivirina/emtricitabina/tenofovir DF per quanto concerne l’impiego nelle donne. Secondo l’FDA, infatti, rilpivirina rientrerebbe nella categoria B dei farmaci utilizzabili in gravidanza, alla stregua di tenofovir DF ed emtricitabina. » continua |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
