n.3 - Marzo 2011   I risultati di due recenti meta-analisi Trattamento dell’epatite B con analoghi: efficacia a confronto   A cura di Alfredo Alberti Professore Straordinario di Gastroenterologia, Università degli Studi di Padova, Istituto Veneto di Medicina Molecolare e U.O. di Medicina Generale, Azienda Ospedaliera di Padova   Premessa La terapia antivirale per l’infezione cronica da HBV ha subito un’importante evoluzione nell’ultimo decennio a seguito dello sviluppo di farmaci ad azione antivirale diretta con attività specifica sulla polimerasi di HBV, enzima fondamentale per la replicazione del virus. Questi farmaci, che rientrano nella classe degli analoghi nucleosidici/nucleotidici sono utilizzati nel trattamento dei pazienti con significativa replicazione virale e segni di malattia evolutiva. Primo farmaco di questa classe introdotto a fine anni ‘90 è stata lamivudina, analogo nucleosidico di ottima efficacia antivirale ma con bassa barriera genetica alla resistenza, caratteristica che ha avuto come conseguenza la frequente comparsa di mutazione di resistenza nei soggetti trattati in monoterapia con perdita di efficacia del farmaco e successiva ripresa della attività di malattia, talvolta con riacutizzazioni epatitiche anche particolarmente gravi. Per questo motivo la maggior parte delle linee guida raccomandano oggi di non iniziare un trattamento con lamivudina in monoterapia nei pazienti con infezione cronica HBV (1,2). continua     Gli analoghi di terza generazione I risultati poco incoraggianti ottenuti in passato con monoterapia avevano portato alla convinzione da parte della maggior parte degli esperti sulla opportunità di sviluppare terapie di combinazione da utilizzare in tutti i pazienti con epatite B come unica soluzione efficace nell’evitare la comparsa di resistenze farmacologiche, come già ampiamente acquisito per l’infezione HIV. Questa situazione è sostanzialmente cambiata negli ultimi anni con lo sviluppo e l’introduzione nella pratica clinica dei nuovi analoghi anti-HBV di terza generazione, con alta barriera genetica. Questi farmaci, entecavir e tenofovir, si sono dimostrati infatti utilizzabili in monoterapia nell’epatite cronica da HBV senza sviluppo di resistenza a medio-lungo termine, e ciò indipendentemente dalle caratteristiche virologiche del paziente in trattamento. continua Confronto di efficacia tra trattamenti antivirali per l’epatite B Recentemente sono state pubblicate due meta-analisi indipendenti sull’efficacia dei diversi trattamenti antivirali per l’epatite B basate sull’inferenza Bayesiana (6,7). Questa metodologia è stata utilizzata allo scopo di poter confrontare i diversi trattamenti pur in assenza nella maggior parte dei casi di confronti diretti (testa - testa); è stato quindi impiegato il modello Bayesiano MTC (Mixed Treatment Comparison) che, a differenza delle meta-analisi classiche, può essere utilizzato per eseguire sia confronti diretti che confronti indiretti tra trattamenti che non sono stati confrontati direttamente nei trial clinici (RCT). Il confronto indiretto tra due trattamenti richiede che vi sia un confronto comune o la possibilità in ogni caso di una catena di confronti. Nel caso specifico lamivudina è stata utilizzata come comparatore comune in quanto è risultata essere il trattamento con la più ampia valutazione a livello di trial clinici randomizzati. Da questa complessa metodologia sono state derivate alcune interessanti osservazioni di confronto tra diversi trattamenti con interferone o analoghi, sia in monoterapia che in combinazione, applicati sia al paziente inizialmente HBeAg positivo che al paziente HBeAg negativo. L’analisi è basata sui dati disponibili in letteratura, dopo aver selezionato in modo molto selettivo i trial clinici di qualità includibili nella meta-analisi, partendo quindi da oltre 3000 pubblicazioni scientifiche potenzialmente pertinenti, selezionandone alla fine solo 18 relative a pazienti HBeAg positivi ed 8 relative a pazienti HBeAg negativi. I risultati delle meta-analisi bayesiane Le principali conclusioni della meta-analisi pubblicata su Gastroenterology da Woo e collaboratori nel 2010 (6) sono riassunte nella tabella 1 (pazienti HBeAg positivi) e nella tabella 2 (pazienti HBeAg negativi). I risultati sono stati espressi come graduatoria (ranking) dei diversi trattamenti analizzati in termini di efficacia nel raggiungimento di end-point considerati di indubbia efficacia clinica quali: per i pazienti HBeAg positivi la completa soppressione di HBV-DNA, perdita di HBsAg e il miglioramento istologico; per i pazienti HBeAg negativi la negativizzazione di HBV-DNA e il miglioramento istologico. continua Considerazioni conclusive I risultati concordanti delle due recenti meta-analisi, condotte in maniera indipendente utilizzando il metodo Bayesiano, hanno confermato la superiorità di tenofovir ed entecavir rispetto ad altri trattamenti antivirali su parametri di efficacia considerati universalmente strategici per ottenere un beneficio clinico nell’infezione cronica da virus B. Va sottolineato come queste meta-analisi abbiano considerato le risposte ottenute dopo un solo anno di trattamento in quanto per periodi superiori all’anno i risultati intention-to-treat non sono disponibili in tutti i trial comparativi, e in alcuni di essi il disegno dello studio non viene conservato immodificato dopo il primo anno. continua Bibliografia   CONTATTA LA REDAZIONE: Vuoi scrivere alla redazione di ReAd Files per suggerimenti o proposte? Inviaci una e-mail: readfiles@effetti.it   © Effetti srl TUTELA DELLA PRIVACY - La informiamo che gli indirizzi di posta elettronica inseriti nel nostro archivio, provengono da elenchi e servizi di pubblico dominio, pubblicati anche via web o per autorizzazione dei possessori. Nel pieno rispetto del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs. 196/2003). Lei ha il diritto di conoscere, modificare, far cancellare e opporsi al trattamento dei suoi dati personali. Clicchi qui se non desidera più ricevere queste notizie