I dati sono di rilevo perché riferiti ad un numero elevato di pazienti distribuiti in tutto il mondo che hanno iniziato la terapia antiretrovirale in anni recenti. La prevalenza di PDR, mediante NGS e un cut-off di rilevazione del 2% è del 19.7% per RT-PR; le prevalenze più elevate si sono osservate in Australia e USA (Figura 9).
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| Figura 9. Studio START: Prevalenza di PDR mediante NGS utilizzando il cut-off d ≥2% e >20% per RT-PR in relazione alle diverse aree geografiche |
La semplificazione terapeutica nei pazienti esposti a molteplici antiretrovirali, con precedenti fallimenti virologici e mutazioni archiviate è generalmente un percorso da intraprendere con grande cautela in considerazione del rischio aumento di fallimento virologico e della possibilità di far riemergere resistenze archiviate. La disponibilità di regimi antiretrovirali ad elevata barriera genetica, efficaci e ben tollerati, oggi semplici nell’assunzione, potrebbe tuttavia rendere maggiormente percorribili strategie di semplificazione terapeutica anche in pazienti con precedenti fallimenti virologici.
Vanno in questa direzione le ulteriori analisi dello studio EMERALD portate al CROI 2018 (JJ Eron, # 502). E’ stata valutata l’efficacia virologica dello switch a DRV/COBI/F/TAF in relazione al numero di fallimenti virologici ed al numero di farmaci antiretrovirali contenuti nel precedente regime antiretrovirale. Nel braccio sperimentale vi è un’efficacia virologica a 48 settimane rispettivamente del 94% e del 96% nei pazienti che non avevano avuto in precedenza fallimenti virologici rispetto ai pazienti con almeno 1 fallimento virologico; sono stati documentati tassi di risposta virologica pari al 96, 95, 93, 96 e 94% in pazienti il cui precedente regime conteneva rispettivamente 4, 5, 6 , 7 o più di 7 farmaci antiretrovirali.
Questa osservazione sembra replicarsi negli studi di switch che utilizzano inibitori dell’integrasi a barriera genetica elevata. Ne sono un esempio le analisi riportate nello studio GS-1844 (K. Andreatta,# 506) (Figura 10).
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| Figura 10. Studio GS-1844: Risposta virologica a 48 settimane nel gruppo trattato con B/F/TAF in relazione alle mutazioni associate a resistenza documentate alla baseline |
Dei 572 pazienti trattati con B/F/TAF, erano disponibili dati di un genotipo storico e/o un genotipo determinato su DNA alla baseline in 394 pazienti per PR/RT e in 158 pazienti per INI. Una preesistente resistenza primaria a INI, NRTI, NNRTI e PI è stata osservata rispettivamente nello 0.6%, 14%, 18.3% e 6.3%. Una resistenza a F e/o TAF precedente lo switch è stata retrospetticamente documentata nell’8.9% (35/394) dei pazienti, K65N/R (n=5), M184V/I (n=30) e/o ≥3 TAMs(n=4). A 48 settimane solo 1/35 (2.9%) è andato incontro a un fallimento virologico e nessun paziente ha selezionato nuove mutazioni associate a resistenza.
Nell’insieme i dati, per quanto preliminari, sono molto incoraggianti, a maggior ragione saranno determinanti per delineare le future strategie di semplificazione i dati di correlazione tra preesistenza di mutazioni associate a resistenza ed efficacia virologica a lungo termine.