La seconda e la terza opzione sono state valutate secondo 2 diversi criteri di inizio trattamento: nello stadio precoce o pre-cirrotico o in quello avanzato dopo lo sviluppo di cirrosi.

Per simulare gli esiti di cura e i relativi costi di gestione dell'epatite cronica B è stato applicato un modello decisionale Markoviano, simulando il decorso dell'epatite cronica/cirrosi sia nel corso della sua storia naturale, che durante e dopo trattamento antivirale analizzando tutte le complicazioni cliniche secondarie alla progressione verso l’insufficienza epatica terminale. Quali indicatori di esiti sono stati utilizzati i seguenti parametri:

■	Discounted costs, life years (Lys): anni di vita guadagnati;
■	Quality-adjusted life-years (QALYs): analisi di utilità, che valuta la durata di vita in funzione della sua qualità (QALY=1, 1 anno vita/buona salute; QALY= 0, morte);
■	ICERs (Incremental cost-effectiveness ratios): confronto fra le differenze di costi e gli esiti in salute di 2 alternative terapeutiche che competono per le stesse risorse, espresso in genere come costo addizionale per anno addizionale di salute.

Il non trattamento si è dimostrato l'approccio meno costoso, ma associato agli esiti clinici peggiori. Al contrario, l’inizio del trattamento antivirale in fase precoce pre-cirrotica è risultato sempre più costo-efficace dell’opzione del trattamento tardivo dopo la comparsa di cirrosi indipendentemente dal tipo di farmaco utilizzato, con ICERs variabili tra € 11.797/QALY e € 20.778/QALY per le diverse opzioni farmacologiche.

Dal momento che ad oggi in Italia non è stata stabilita una soglia di riferimento per definire quando un trattamento possa essere considerato costo-efficace (e quindi rimborsabile dal servizio sanitario), abbiamo adottato i criteri utilizzati dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Inglese che definisce un ICER sotto £ 30.000/QALY come generalmente costo-efficace. Utilizzando tale soglia, tutti i trattamenti attualmente disponibili per un paziente con epatite cronica B HBeAg negativa, anti-HBe positiva in fase pre-cirrotica sono risultati essere sempre più costo-efficaci rispetto ad un trattamento posticipato a dopo la comparsa di cirrosi istologica o clinica. Le strategie terapeutiche che utilizzano il Peg- IFN in prima linea dimostrano la stessa efficacia delle altre, ma un costo significativamente inferiore rispetto alle strategie che utilizzano i NA come farmaci di prima linea. In considerazione del prezzo concordato in Italia per ETV e TDF, risulta che le strategie terapeutiche che utilizzano TDF, dimostrando esiti clinici sovrapponibili a quelli di ETV, risultano essere significativamente meno costose (Figura 2).

Figura 2