In una overview sull’epidemiologia e la trasmissione delle forme MDR e XDR S. Shah ha posto l’accento sull’inadeguato accesso ai test di suscettibilità ai farmaci (DST) oltre che sull’accesso inadeguato ai farmaci anti-TBC di seconda linea.  Infine, il ruolo della trasmissione in epidemie diffuse non è completamente chiaro con interventi concentrati soprattutto sulla prevenzione della resistenza acquisita all’interno di strutture sanitarie, ma meno sulla prevenzione della trasmissione all’interno delle comunità. Interventi utili a fermare la trasmissione includono l'accesso universale ai DST, un rapido inizio del trattamento efficace, il monitoraggio per la comparsa di resistenza, lo screening di contatti stretti e controlli ambientali adeguati (ad esempio, UV, miglioramento della ventilazione, riduzione affollamento).

Il problema della diagnosi di TB resta come sottolineato da Boheme: oltre l'80% dei pazienti con resistenza multipla ai farmaci non viene diagnosticato o dichiarato. Sebbene notevoli progressi siano stati fatti nello sviluppo e nell'introduzione di test rapidi molecolari di sensibilità, limitazioni in particolare per quanto riguarda la facilità d'uso e la disponibilità dei farmaci ne ostacolano l’impiego su larga scala. E’ indispensabile amplificare strategie diagnostiche gratuite come l’uso dei test di sensibilità ai farmaci (fra cui, ad esempio, Xpert Ultra con alta sensibilità, ma ridotta specificità) al punto di primo contatto con il paziente, soprattutto in considerazione dell'introduzione anticipata di regimi di breve corso e decentramento del trattamento MDR con test di sensibilità più completi disponibili a livello più centralizzato. Sono in fase di studio ed applicazione nuovi test di resistenza genotipica o su sistemi DST per la piattaforma Omni per lo studio di resistenza alle seconde linee, con sensibilità del 95% e specificità del 99% per la rilevazione di mutazioni in katG, inhA, gyrA e RRS, e sensibilità > 81% per le mutazioni EIS.

Per quanto riguarda il trattamento della MDR TB, se in passato si è scelto l'utilizzo di lunghi regimi spesso con scarsa efficacia e alto tasso di eventi avversi correlati ai farmaci, le conoscenze sono poche e basate su dati da studi di coorte. Le linee guida OMS del 2016 prevedono l'uso di un percorso ridotto per il trattamento della MDR e con nuovi farmaci. Fra questi i dati di utilizzo di bedaquilina + pretomanide + moxifloxacina + PRZ in MDR TB ha dimostrato maggior livello di attività battericida e il NIX-TB Trial dimostra efficacia di bedaquilina + predonamide + linezolid per 6 mesi nel trattamento della XDR TB (Conradie et al. #51). Uno spazio particolare è stato riservato alla popolazione pediatrica nella oral comunication di Schaaf. La natura paucibacillare della tubercolosi e la difficoltà di ottenere campioni per l’esame microbiologico nei bambini sono ostacoli alla diagnosi di MDR-TB. I principi di trattamento della MDR-TB sono gli stessi che per gli adulti, anche se ci sono specifiche considerazioni per i bambini riguardo le dosi ottimali, la mancanza di formulazioni pediatriche e la comune localizzazione extra-polmonare di tubercolosi, come la meningite. Anche se gli effetti collaterali sono comuni con seconda linea farmaci anti-TB, la maggior parte sono lievi e appaiono meno frequenti nei bambini rispetto agli adulti (il più importante è la perdita permanente dell'udito associata ai farmaci iniettabili). Il tasso di successo della cura nei bambini con MDR-TB è del 78-91% in diversi studi. Farmaci come bedaquilin e delamanid sono in corso di valutazione nei bambini (Schaaf MS et al, #53).
Per quanto riguarda i pazienti con infezione da HIV, i dati del Temprano Trial dimostrano che pazienti in cui è prescritta una profilassi di 6 mesi con INH in una popolazione altamente endemica (Costa D’Avorio) riduce del 39% la mortalità indipendentemente dall’inizio precoce della ART (Badje A.D. et al, #78). Infine una profilassi con prednisone durante le prime 4 settimane di ART si è dimostrata utile nel ridurre del 30% IRIS legata al trattamento della TB in pazienti con infezione da HIV ad alto rischio (Meintjes G et al, #8ILB).

Per quanto riguarda altre patologie opportunistiche HIV relate grande spazio è stato dato allo studio della patogenesi, della diagnosi e del trattamento della meningite da Criptococco. In particolare alcuni lavori si concentrano sul potenziale ruolo proinfiammatorio del Criptococco e del ruolo che tale infezione può avere sulla compartimentalizzazione virale nel SNC (Hlupeni A et al. #345, Manion M et al, #368, Lofgren et al, #746). Altri dati si concentrano sulla terapia di tale problematica. In particolare l’uso di sertralina associato ad alte dosi di fluconazolo, seguito da breve ciclo di Amfotericina B liposomiale si è dimostrato efficace nell’aumentare la clearance e nel migliorare gli outcome (Andrew K et al, #774). Dati dello studio AMBITION-CM dimostrano infine come una singola dose di Amfotericna B liposomiale 10 mg/kg rispetto ai 14 giorni di terapia con 3 mg/kg sia ben tollerata e non inferiore in termini di mortalità e clearance (Jarvis JN et al, #745).
La gestione delle patologie opportunistiche HIV correlate resta una importante problematica per il clinico nel management del paziente e molto ancora resta da fare nell’ottimizzazione delle tecniche diagnostiche e nella individuazione del più corretto trattamento delle patologie opportunistiche.