Anamnesi e storia terapeutica

Giunge alla nostra attenzione a luglio 2011 un libero professionista italiano di 46 anni, trasferito dall’Ospedale San Giovanni Addolorata dove era seguito dal 2006 per infezione da HIV. Alla diagnosi la sua condizione immuno-virologica era: CD4 161 cellule/mmc (9%), HIV RNA non noto.

Tabella 1

In anamnesi varici degli arti inferiori ed episodio di trombofl ebite trattato con terapia medica. Riferisce una storia terapeutica frammentata, con numerose modifi che degli schemi di cART effettuate negli anni (Tabella 1), ma confessa una costante scarsa aderenza per la difficoltà di assunzione dei farmaci nelle modalità e agli orari prestabiliti.

All’ingresso nel nostro ambulatorio esegue gli esami ematici che evidenziano: CD4 454 cellule/mmc (19%), HIV RNA 114 copie/mL, creatinina 1,3 mg/dL, clearance della creatinina calcolata di 76 mg/dL, funzionalità epatica ed assetto lipidico nella norma. Assume dal 2010 terapia antiretrovirale con DRV/r 600 mg + RAL. L’ultimo genotipo di HIV, effettuato a maggio 2009, non evidenziava mutazioni di rilevanza clinica in proteasi e la presenza della mutazione 184M/V in trascrittasi inversa. Per 3 anni il paziente prosegue questo schema terapeutico con una risposta virologica sub-ottimale causata da scarsa compliance alla terapia, nonostante i numerosi tentativi di counselling effettuati.

A marzo del 2013 si richiede la biopsia di una lesione cutanea comparsa sul braccio e il referto istologico è compatibile con sarcoma di Kaposi. Il valore dei CD4 è pari a 368 cellule/mmc e la viremia su plasma è pari a 240 copie/mL. Il paziente rifiuta gli esami strumentali per stadiazione del sarcoma, nonostante l’insistenza dei medici. Si richiede, inoltre, un nuovo genotipo che evidenzia la scomparsa della mutazione M184V e la comparsa della K103N con assenza di mutazioni per la classe degli inibitori dell’integrasi.

Si propone, pertanto, una semplificazione terapeutica con il regime STR EVG/COBI/FTC/TDF che il paziente, nonostante l’iniziale resistenza a causa del timore di eventuali effetti collaterali, decide di accettare a novembre 2014. A 15 mesi dallo switch terapeutico la viremia si mantiene < 20 copie/ml, la funzionalità epatica e l’assetto lipidico sono nella norma, la clearance della creatinina è stabile a 80 mg/dL e la creatininemia è di 1,1 mg/dL. Il paziente non ha mai riferito effetti collaterali secondari alla cART e riferisce un notevole miglioramento della qualità della vita e della compliance terapeutica.