Lo studio WAVES ha arruolato (criteri di eleggibilità): donne con infezione da HIV, mai trattate in precedenza, con HIV RNA >500 copie/ml, con ceppo virale sensibile a FTC, TDF, ATV, con eGFR ≥70 ml/min. Le donne sono state stratificate in base all’HIV RNA (<100.000, >100.000 <400.000, >400.000 copie/ml) e alla razza, nera vs non nera. Le donne sono state randomizzate 1:1 ad assumere terapia antiretrovirale per via orale una sola volta al giorno. I farmaci in studio erano elvitegravir (EVG), cobicistat (COBI), tenofovir/emtricitabina (FTC/ TDF) o atazanavir/ritonavir (ATV/r) e tenofovir/emtricitabina (FTC/TDF) (Figura 1).

Figura 1

Obiettivi primari erano:

■	il successo virologico a 48 settimane (HIV RNA <50 copie/ ml)
■	la non-inferiorità di EVG/COBI/FTC/TDF vs ATV/r + FTC/TDF (la percentuale di donne a viremia al di sotto dei limiti di laboratorio o <50 copie/ml) a 48 settimane di studio

Obiettivi secondari erano:

■	il numero di cellule CD4+
■	la sicurezza e la tollerabilità di EVG/COBI/FTC/TDF durante tutto l’arco di studio (48 settimane).

Risultati

Sono state arruolate 575 donne (su 800 sottoposte a screening), 289 nel braccio EVG/COBI/FTC/TDF e 286 nel braccio ATV/r+FTC/TDF. I due gruppi EVG/C/FTC/TDF e ATV/r+FTC/ TDF erano sovrapponibili per: ■ caratteristiche: età (34 vs 35 anni), etnia (nera 49 vs 47%; bianca 44 vs 42% dei casi), provenienza geografica ■ quadro clinico (stadio dell’infezione da HIV-asintomatica 81 vs 75%, AIDS 4 vs 5% dei casi)   • dati di laboratorio • valore di HIV RNA (< 100 000 copie/ml 76 vs 75%, > 400 000 copie/ml 9 vs 8% dei casi) • conta dei CD4+ (344 vs 370 cell/mmc, <200 cell/mmc nel 17 vs 18% dei casi) • coinfezioni (HBV 3 vs 2%, HCV 8 vs 9% dei casi).

Tabella 1

A 48 settimane il successo virologico è stato ottenuto nell’87% vs 81% dei casi (p=0.03) (Figura 2), indipendentemente dalla carica virale e dei valori dei CD4+ all’arruolamento (Tabella 1). L’incremento del numero delle cellule CD4+ è risultato sovrapponibile nei due gruppi (incremento medio 196 cell/mmc).

Figura 2

La valutazione del profilo di resistenza non ha mostrato nessuna resistenza nel gruppo EVG/COBI/FTC/TDF (su 7 casi valutati) e l’insorgenza di 3 ceppi con M184V/I in 3 (su 12 casi valutati) nel gruppo ATV/r+FTC/TDF.

Dal punto di vista della sicurezza, si sono osservate 7 interruzioni nel gruppo EVG/COBI/FTC/TDF e 20 nel gruppo ATV/r+FTC/TDF. In particolare sono state riportate interruzioni per disturbi epatobiliari/gastrointestinali (4 e 8 casi rispettivamente) e per disturbi cutanei (2 e 9 casi rispettivamente); un solo caso di interruzione per danno renale è stato riportato nel gruppo ATV/r+FTC/TDF.

Globalmente i profili di sicurezza sono buoni; come atteso, si sono osservati ittero cutaneo (11 casi) ed alterazioni dei valori di bilirubinemia (46 casi) nel gruppo ATV/r+FTC/ TDF.

Sotto il profilo metabolico i due regimi non hanno mostrato a 48 settimane differenze statisticamente significative (in particolare nel rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL; trigliceridi).

Per quanto riguarda il profilo renale, i due regimi non hanno evidenziato a 48 settimane differenze statisticamente significative (eGFR -6,1 vs -2,4 ml/min rispettivamente).

Sotto il profilo osseo, i due regimi non hanno mostrato a 48 settimane differenze statisticamente significative (densità ossea colonna -3,23% vs -3,28% rispettivamente; densità ossea anca -2,99% vs -2,68% rispettivamente).

In conclusione, il trattamento con EVG/COBI/FTC/TDF in una ampia casistica di donne è risultato:

■	efficace, con il raggiungimento del successo virologico a 48 settimane nell’87% dei casi
■	tollerabile, con interruzioni a 48 settimane per eventi avversi nel 2,4% dei casi (in 7 donne su 289 trattate)
■	sicuro, con risultati sovrapponibili a 48 settimane per quanto riguarda metabolismo lipidico, funzionalità renale e densità ossea.

Commento

Lo studio WAVES ha dimostrato per la prima volta che la popolazione femminile risponde ottimamente in termini di efficacia, sicurezza, tollerabilità e aderenza allo schema di terapia antiretrovirale EVG/COBI/FTC/TDF.

La popolazione femminile è ampia in Italia; la popolazione femminile non italiana è rilevante tra le nuove diagnosi di infezione da HIV e di AIDS conclamato. Inoltre, la storia naturale dell’infezione da HIV (e quindi la sua terapia) va a sommarsi alla storia naturale di tutte le donne.

Quindi esiste uno spazio ampio per l’uso di EVG/COBI/ FTC/TDF, anche se il miglioramento rispetto ai regimi standard of care (tenofovir relati?) in termini di tossicità metabolica e sull’osso non è sostanziale.

Di recente sono stati condotti studi di fase III di confronto tra EVG/COBI/FTC/TDF in singola compressa e EVG/COBI/ FTC/TAF in singola compressa, in pazienti con eGFR >50 ml/min. Tali studi hanno dimostrato la non inferiorità in termini di efficacia ed un miglior profilo di tossicità ossea e renale della co-formulazione contenente TAF (29). Si può, quindi, ragionevolmente affermare che la coformulazione EVG/COBI/FTC/TDF può costituire costituire uno schema terapeutico di rilievo per le donne, italiane e non, giovani e meno giovani, con HIV o con AIDS.