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| ■ I pazienti con fibrosi avanzata/cirrosi |
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All'ultimo Liver meeting, Welzel e coll. hanno presentato i dati dell’analisi ad interim del programma multicentrico europeo di uso compassionevole (CUP) (5), che ha valutato l'efficacia della combinazione DCV + SOF ± RBV per 24 settimane in pazienti con infezione da genotipo 3 e malattia epatica avanzata, ad alto rischio di scompenso epatico o di morte entro 12 mesi se non trattati.
In totale, sono stati inclusi nell’analisi 102 pazienti, di cui il 44% con malattia epatica Child-Pugh B o C e il 59% precedentemente trattati; 82 pazienti hanno completato il follow up: 62 trattati senza RBV e 40 con RBV. Complessivamente, la SVR12 è stata raggiunta nell'87% dei pazienti, con una sostanziale equivalenza di efficacia a prescindere dall'uso o meno di RBV (Figura 1). |
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| Figura 1 |
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| Il regime è stato ben tollerato con un basso tasso di interruzioni per eventi avversi, eventi avversi gravi e anomalie di laboratorio di grado 3 e 4. E’ stato inoltre osservato un miglioramento della funzionalità epatica, di particolare importanza se si considera la scarsità di opzioni terapeutiche per questi pazienti, le cui condizioni cliniche sono destinate a peggiorare rapidamente in assenza di terapia. |
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| L’efficacia e la sicurezza del regime DCV + SOF in condizioni di real life sono state anche confermate anche nel programma francese di uso compassionevole ATU (Autorizzazione Temporanea per Uso) (6). La combinazione DCV + SOF è stata valutata in pazienti con infezione da GT3 e fibrosi avanzata/cirrosi (F3-F4) e, indipendentemente dal grado di fibrosi, nei pazienti con gravi manifestazioni extraepatiche, recidiva post-trapianto oppure in lista per il trapianto di fegato o rene. 284 pazienti sono stati arruolati a ricevere uno schema terapeutico della durata di 24 settimane; il trattamento poteva essere abbreviato a 12 settimane o associato a RBV in base alla valutazione clinica dello specialista. All’arruolamento, i due terzi dei pazienti era cirrotico (78,7%) e precedentemente trattato (72,7%). I risultati dell’analisi ad interim hanno confermato alti tassi di risposta virologica sostenuta. Complessivamente, ha raggiunto SVR12 il 97% dei pazienti non cirrotici (la maggior parte comunque con fibrosi avanzata), l’82% dei pazienti con cirrosi e l’87% dei pazienti cirrotici Child-Pugh A (Figure 2 e 3). |
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| Figura 2 |
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| Figura 3 |
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| Lo schema di trattamento DCV + SOF per 24 settimane permette di ottenere tassi di SVR12 dell’86% nei pazienti con cirrosi, senza che l’aggiunta di RBV si sia mostrata in grado di influire sulla risposta (SVR12 81%). Anche nello studio francese di uso compassionevole, il regime DCV + SOF si caratterizza per il buon profilo di tollerabilità, riportando rari eventi avversi gravi o interruzioni del trattamento per tossicità. |
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| Un dato rilevante che emerge dagli studi in real life riguarda l’estensione della durata del trattamento con DCV + SOF in modo che le probabilità di risposta raggiungano il 90% anche nei pazienti con infezione da GT3 e cirrosi, un’indicazione che trova riscontro nello studio di farmacocinetica di Eley e coll. (7) che ha dimostrato come fattori diversi dall’esposizione a DCV (la durata del trattamento oppure l’aggiunta o meno di RBV) siano associati al tasso di recidiva osservato nel sottogruppo di pazienti con cirrosi dello studio ALLY-3 (3). |
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| Relativamente agli studi condotti specificatamente in pazienti con infezione da GT3, lo studio ALLY-3 aveva dimostrato la possibilità di ottenere dopo 12 settimane di DCV + SOF tassi di SVR12 nel 97% e del 94%, rispettivamente nei pazienti naive ed experienced senza cirrosi. Tuttavia, il tasso di SVR si assestava al 63% nel sottogruppo di pazienti con cirrosi compensata, evidenziando come in questa popolazione di pazienti difficili da trattare il regime con DCV, che le linee guida EASL definiscono la terapia ottimale per i pazienti con GT3, paghi un contributo in presenza di epatopatia avanzata. |
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| Per questo motivo, lo studio ALLY-3+ (8) si è focalizzato sulla popolazione di pazienti ancor più difficile da trattare e a maggior urgenza di eradicazione, costituita da pazienti con infezione da GT3 e fibrosi avanzata (F3) o cirrosi compensata (F4) per valutare il ruolo di RBV o dell’estensione della durata della terapia. In questo studio, 50 pazienti, stratificati in base al grado di fibrosi, sono stati randomizzati a ricevere DCV + SOF + RBV per 12 o 16 settimane. Il grado di malattia epatica è stato stabilito mediante biopsia, punteggio Fibroscan (≥9,6 a <14,6 kPa per fibrosi avanzata; ≥14,6 kPa per cirrosi) o FibroTest + punteggio APRI >2. I risultati, presentati all’AASLD, hanno mostrato tassi complessivi di SVR12 più elevati di quelli ottenuti nei pazienti dell’ALLY-3 e, precisamente, dell’88% nel gruppo trattato per 12 e del 92% nel gruppo trattato per 16 settimane. Tutti i pazienti con fibrosi F3 hanno riportato SVR12 indipendentemente dalla durata del trattamento; i tassi di SVR12 nei pazienti experienced con cirrosi compensata sono stati dell’88% e dell’86%, rispettivamente con la durata di 12 o 16 settimane di trattamento. L’aggiunta di RBV alla combinazione DCV + SOF presenta quindi un vantaggio terapeutico per i pazienti con infezione da GT3, fibrosi avanzata e cirrosi, anche rispetto al profilo di sicurezza osservato. Il trattamento è stato generalmente ben tollerato e nessun paziente ha dovuto interromperlo per eventi avversi. Nelle figure 4 e 5 sono riportati i risultati ottenuti nei pazienti con fibrosi avanzata e con cirrosi. |
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| Figura 4 |
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| Figura 5 |
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