• con fibrosi avanzata o cirrosi (Metavir F3-F4)
• con cirrosi scompensata (Child-Pugh B e C)
• in lista trapianto, trapiantati e con manifestazioni extraepataiche clinicamente significative
• con coinfezione da HBV e HIV (tabella 2)

L’eradicazione di HCV nei pazienti con fibrosi avanzata ha dimostrato di prevenire la progressione verso la cirrosi, la necessità di trapianto epatico, di ridurre ma non di azzerare il rischio di HCC, per cui deve essere continuata la sorveglianza per HCC. I pazienti ad alto rischio di progressione (lista trapianto, trapiantati, con manifestazioni extraepatiche) devono essere trattati indipendentemente dal grado di fibrosi, mentre il trattamento con i regimi IFN-free deve essere avviato con urgenza nei pazienti con malattia estremamente avanzata, poiché i vantaggi del trattamento si perdono nei pazienti con Child-Pugh >12 o MELD >20. I soggetti a rischio di trasmettere l’HCV sono un’altra categoria in cui il trattamento costituisce priorità indipendentemente dal grado di fibrosi.

Figura 1

Il grado di fibrosi non è criterio per la selezione dei pazienti con coinfezione da HIV che, ormai equiparabili ai pazienti monoinfetti in termini di probabilità di risposta ai regimi IFN-free, non rientrano più nelle popolazioni speciali, se non per il maggior rischio di progressione della malattia epato-correlata che è causa di morte nel 18,6% dei pazienti HIV positivi in Italia. Inoltre, i dati di Fondazione ICONA indicano che il 29% degli 11mila pazienti HIV positivi della coorte è HCV infetto, di cui il 48% da HCV GT1, il 36% da HCV GT3 e l’11% da HCV GT4 (figura 1).

Gli antivirali ad azione diretta (DAA), soprattutto nei regimi IFN-free, presentano potenziali e numerose interazioni farmacologiche. Tuttavia, con più di 30 farmaci antiretrovirali disponibili, tutti i pazienti HIV coinfetti possono essere trattati per HCV senza modificare la terapia antiretrovirale, a condizione che si seguano le dettagliate indicazioni riportate in linee guida o presenti su www.hep-druginteractions.org.

Secondo le linee guida, il trattamento anti-HCV può essere giustificato nei pazienti con fibrosi moderata (Metavir F2), ad esempio in caso di astenia ed affaticabilità  particolarmente debilitanti, mentre in assenza di manifestazioni extraepatiche, l’indicazione e il timing di trattamento devono essere individualizzati nei pazienti con punteggio per la fibrosi F0-F1.