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Le evidenze di sicurezza nei pazienti
experienced/drug resistant |
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Dal confronto tra 74 pazienti con ridotta funzione renale e 206 pazienti con funzione normale (eGFR ≥80 mL/min), è emerso che tenofovir è stato ben tollerato; nessun paziente con ridotta funzione renale ha mostrato un aumento della creatinina sierica >0,5 mg/dL rispetto al basale; 3 pazienti (1%) (di cui 2 con ridotta eGFR basale) hanno sospeso il trattamento per eventi avversi; solo 9 pazienti, con una eGFR pre-trattamento inferiore a 61 mL/min, hanno avuto una riduzione della eGFR al di sotto di 50 mL/min, che tuttavia si è stabilizzata con la riduzione del dosaggio di tenofovir.
Questi risultati suggeriscono per la prima volta l’utilità di ridurre la dose di tenofovir (1 compressa ogni 48 ore) nei pazienti experienced con una clearance della creatinina compresa tra 50 e 60 mL/min senza compromettere la risposta virologica. Infine, in questo studio, la valutazione prospettica della MOC non ha documentato variazioni della densità minerale ossea a livello lombare e femorale durante le 96 settimane di trattamento, indipendentemente dalla ridotta funzione renale basale (Figura 8). |
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Lo studio VIREAL ha analizzato la sicurezza di tenofovir in un sottogruppo di pazienti anziani (n=48; età >65 anni) con fibrosi avanzata nel 58% dei casi (8). Dopo 2 anni di trattamento, i tassi di risposta virologica nei pazienti anziani sono risultati sovrapponibili a quelli dei pazienti di età <65 anni. Inoltre, la funzionalità renale è rimasta stabile o è migliorata nel 91% dei casi, sebbene l’82% dei pazienti anziani avesse una eGFR basale <90 mL/min (Figura 9).
I risultati di questa analisi confermano che comorbidità e trattamenti concomitanti non influiscono sul profilo farmacologico di tenofovir. Nella coorte GEMINIS, la clearance della creatinina e i livelli sierici dei fosfati sono rimasti stabili dopo 2 anni di trattamento; solo 4 pazienti (1%) precedentemente esposti ad adefovir per un lungo periodo di tempo hanno sviluppato una riduzione dei valori di filtrazione glomerulare (7).
Il potenziale nefrotossico di adefovir è ben conosciuto: è dose dipendente e solitamente reversibile alla sospensione o alla riduzione del farmaco.
Pertanto, i pazienti precedentemente esposti ad adefovir, con un danno renale latente o misconosciuto, potrebbero essere esposti al rischio di tossicità renale in corso di trattamento con tenofovir.
Carey e coll. hanno dimostrato che nei pazienti in trattamento a lungo termine con lamivudina+adefovir, lo switch a tenofovir, oltre ad aumentare i tassi di risposta virologica, determina il miglioramento della funzione renale sia glomerulare (valutata con la eGFR) sia tubulare (valutata attraverso i livelli sierici dei fosfati); infatti nello studio i valori medi di eGFR e dei livelli sierici di fosfato aumentavano gradualmente fino a raggiungere la significatività statistica a partire, rispettivamente, dal 18° e 12° mese dal cambio di terapia, mentre la percentuale dei pazienti con valori di eGFR <60 mL/min rimaneva invariata nel tempo (16). I dati della coorte italiana di 320 pazienti adefovir-experienced (età media 59 anni; 86% lamivudina+adefovir-experienced) confermano anche in questi pazienti il profilo di sicurezza di tenofovir. Dopo 4 anni di trattamento, i livelli sierici della creatinina e dei fosfati sono rimasti invariati.
A causa di un declino dell’eGFR <60 mg/dL, la dose di tenofovir è stata ridotta in 63 pazienti senza perdita della risposta virologica. Nessun paziente ha sviluppato insufficienza renale acuta, né sindrome di Fanconi (17).
Il profilo di sicurezza renale di tenofovir dopo esposizione a lamivudina+adefovir è stato valutato in un altro studio italiano real life che ha arruolato 224 pazienti con ridotta funzionalità renale (eGFR <90 mL/min valutato con MDRD) (18). Al basale, 151 pazienti (67%) avevano una eGFR tra 60 e 89 mL/min, mentre i restanti 73 pazienti avevano una eGFR tra 30 e 59 mL/min.
Dopo 36 mesi dallo switch a tenofovir, i valori mediani di eGFR sono rimasti stabili; nell’86% dei pazienti la funzionalità renale non si è modificata o è migliorata, mentre è peggiorata in 31 pazienti (14%). Il dosaggio di tenofovir è stato ridotto in 37 pazienti (17%) e sospeso in 4 pazienti (2%).
Gli studi di pratica clinica indicano quindi che il rischio di danno renale durante trattamento con tenofovir è limitato ai pazienti adefovir-experienced, per i quali, peraltro, non esistono alternative terapeutiche efficaci essendo nella gran parte dei casi lamivudino-resistenti. Tuttavia, il rischio nefrotossico in questi pazienti può essere gestito con attento monitoraggio della funzionalità renale come indicato delle linee guida (1), sia con adeguamento posologico proattivo nei pazienti con valori di eGFR tra 50 e 60 mL/min. |
