E’ poi fondamentale determinare e monitorizzare nel tempo la funzionalità renale. A questo fine è necessario utilizzare il calcolo della clearance della creatinina e non è sufficiente il solo valore della creatinina sierica, poiché esso dipende in varia misura anche da fattori e situazioni extra-renali. Inoltre, la correlazione fra creatinina e filtrato glomerulare non è lineare. Pertanto la valutazione della funzione glomerulare deve essere effettuata con algoritmi di predizione che computano il livello di creatinina sierica, l’età, il sesso, l’etnia e le misure antropometriche.

La formula di Cockcroft e Gault (CG) e l’equazione MDRD hanno evidenziato diversi limiti: il primo algoritmo principalmente sovrastima il filtrato glomerulare, mentre il secondo sottostima il filtrato glomerulare per valori alti.

Una terza equazione è stata studiata dalla Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) per superare entrambi questi limiti e può essere anch’essa utilizzata se è possibile effettuare la misurazione della creatininemia con metodo Roche enzimatico o con standardizzazione verso calibratore tracciabile IDMS.

La raccolta delle urine delle 24 ore, per quanto indaginosa, è più accurata e da preferire all’utilizzo delle formule MDRD, CG, CKD-EPI. Al fine di eliminare l’effetto di una raccolta inaccurata delle urine tutti i parametri testati possono essere espressi come rapporto verso la creatinina urinaria (Figura 1).

La presenza di albumina nelle urine è un indice di danno glomerulare. Il rapporto albumina/creatinina svela pertanto una patologia del glomerulo. Nel danno tubulare è possibile riscontrare la presenza di proteinuria tubulare (a basso peso molecolare), in cui l’albumina non sia la principale proteina urinaria. La presenza di microalbuminuria è peraltro da considerarsi un fattore di rischio cardiovascolare di per sé. La valutazione corretta della funzione tubulare si stima con la valutazione della proteinuria nelle urine spot, possibilmente utilizzando il rapporto proteine/creatinina (Figura 2).

All’atto pratico sarà sufficiente eseguire periodicamente, come esami di screening, la valutazione dell’ eGFR stimata  con formula MDRD o CG o CKD-EPI e l’esame delle urine.

Il monitoraggio di eGFR con formule affidabili come il CKD-EPIcreat è ancora raccomandato anche nei pazienti trattati con questi farmaci, ma è necessario conoscere le modificazioni di questo parametro nel tempo.

I pazienti andranno monitorati mensilmente per i primi tre mesi e, successivamente, ogni quattro mesi. Un calo dell’eGFRcreat maggiore del 25% o l’insorgenza de novo di segni di disfunzione tubulare necessiterà di una valutazione nefrologica (vedi in Figura 3 la tempistica suggerita dalle Linee Guida italiane).

Per monitorare la funzionalità tubulare, andrà ricercata la presenza di proteinuria: una proteinuria patologica andrebbe confermata con lo studio della proteinuria quantitativa su urine spot del mattino (proteinuria totale/creatinuria = PCR e albuminuria/creatinuria = ACR), poiché il rapporto tra ACR e PCR può discriminare tra proteinuria glomerulare e tubulare.

Altri segni di disfunzione tubulare possono essere l’ipofosfatemia, l’iperfosfaturia, l’iperuricuria, la glicosuria normoglicemica.

Un problema sarà rappresentato nei prossimi anni dall’entrata in commercio di nuovi farmaci che inibiscono il traffico tubulare della creatinina. Infatti dolutegravir  (e, in minor misura rilpivirina) inibiscono un recettore di entrata della creatinina nella cellula del tubulo (OCT2), mentre cobicistat inibisce il recettore di uscita (MATE1). Tale interazione determina l’inibizione di una quota non rilevante dell’escrezione di creatinina (il tubulo secerne il 10-20%, mentre il glomerulo secerne il restante 80-90%).

Pertanto il monitoraggio di eGFR con formule affidabili come il CKD-EPIcreat sarà ancora raccomandato anche nei pazienti trattati con questi farmaci, ma è necessario conoscere le modificazioni di questo parametro nel tempo. I pazienti andranno monitorati mensilmente per i primi tre mesi e, successivamente, ogni quattro mesi. Un calo dell’eGFRcreat maggiore del 25% o l’insorgenza de novo di segni di disfunzione tubulare necessiterà di una valutazione nefrologica.  Per monitorare la funzionalità tubulare, andrà sempre ricercata la presenza di proteinuria, da confermare con PCR e ACR (Figura 3). In futuro sarà da valutare l’utilizzo di nuovi marker più specifici di danno tubulare (Figura 4).

Bibliografia

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