La gestione del paziente cinese
 
La gestione dell’infezione da virus epatitici nella popolazione cinese immigrata in Italia presenta delle peculiarità:
• la gestione della barriera culturale e linguistica
• le caratteristiche anagrafiche degli immigrati cinesi con epatite B
• la cogestione delle cure con la medicina cinese tradizionale e con la medicina cinese occidentale
• le caratteristiche della storia naturale dell’epatite da HBV nei pazienti cinesi.
 
Gestione della barriera culturale e linguistica
Per superare la barriera linguistica tra operatori sanitari italiani e immigrati cinesi è possibile il coinvolgimento di:
• il mediatore culturale che può anche svolgere il ruolo di caregiver e di intermediazione per quanto attiene alle regole dell’assistenza sanitaria italiana (rilascio della tessera sanitaria, rilascio e funzione delle esenzioni dal pagamento del ticket, ruolo delle RUR ecc.)
• figli o parenti giovani nati in Italia, che hanno frequentato le scuole italiane e, parlando correntemente l’Italiano, sono validissimi intermediari per l’educazione sanitaria e la spiegazione delle norme igieniche; sono invece poco indicati per gestire l’approccio al Sistema sanitario italiano (Ssn)
• infermieri di lingua cinese che rappresentano un supporto prezioso e svolgono un ruolo di leadership nella comunità prendendo in cura l’assistito a tutto tondo e rappresentando il volto amichevole e familiare del Ssn.
E’ inoltre da tenere presente la differente copertura sanitaria in Cina per cui la gratuità di farmaci, anche estremamente costosi, e delle prestazioni sanitarie può sorprendere l’assistito cinese. Infine, un problema da affrontare è quello dello stigma per l’infezione che può sopravvivere in alcuni contesti culturali, anche se in Cina questo tipo di discriminazione non è consentita.
 
Le caratteristiche anagrafiche degli immigrati cinesi con epatite B
Il fatto che la maggior parte dei pazienti cinesi con epatite B in carico ai reparti di Malattie Infettive sia costituita da soggetti giovani di età inferiore ai 50 anni e di genere femminile dipende dalla frequenza della diagnosi al momento della gravidanza e dalla tendenza a rientrare in Cina per trascorrere la vecchiaia.
 
La cogestione delle cure con la medicina cinese tradizionale
e con la medicina cinese “occidentale”
Spesso la diagnosi di infezione da HBV avviene in occasione di esami eseguiti durante il rientro in Cina. Erbe tradizionali cinesi come il kushenin (Sophora flavescens) o prescrizioni di preparati più complessi fanno parte della farmacopea cinese per il trattamento dell’epatite.
Accanto a questi preparati della medicina tradizionale sono inoltre prescritti “epatoprotettori” (acido glicirrizinico, essentiale, glucurolattone) e soprattutto antivirali impiegati in monoterapia o in terapia di combinazione: adefovir, lamivudina, entecavir. In Cina vengono spesi ogni anno 110 miliardi di dollari per la terapia dell’epatite B. Non sempre l’assistito ricorda con esattezza le terapie assunte o in corso. Inoltre la conoscenza della gratuità di farmaci ad alto costo come gli antivirali può attrarre alcuni pazienti che hanno già iniziato la terapia in Cina.
 
Le caratteristiche della storia naturale dell’epatite da HBV nei pazienti cinesi
Nonostante l’introduzione della vaccinazione universale abbia ridotto significativamente l’incidenza dell’infezione perinatale in Cina e nei figli di immigrati cinesi che nascono in Italia, si continuerà a gestire infezioni a trasmissione perinatale in una popolazione di soggetti giovani poiché la maggior parte della popolazione residente in Cina sotto i 25 anni non è stata vaccinata.
Lo studio dei database di lungo periodo come lo studio Reveal [7] ha identificato il valore clinico e prognostico dei livelli di HBVDNA, di aminotrasferasi, di albumina, della sieroconversione anti HBe e della presenza di ceppi con mutazioni nella regione del core promoter nella storia naturale dell’epatite nei giovani che hanno acquisito l’infezione per via perinatale. E’ possibile quindi stratificare il rischio di evoluzione verso forme precocemente sintomatiche di questi pazienti e usare questa classificazione per individualizzare la gestione dell’infezione da HBV?
Lo studio di Tong et al. [8], durato 9 anni su 369 pazienti cinesi immigrati negli Stati Uniti, ha identificato una serie di fattori di rischio per la mortalità epatica correlata a epatocarcinoma (età più elevata, genere maschile, presenza di cirrosi, negatività dell’HBeAg, ALT meno elevate, aumento dei livelli di AFP, presenza di mutanti in regione precore e di mutanti del core promoter) e correlata a scompenso (età più avanzata, genere femminile, diagnosi di cirrosi, HBeAg positività, aumento dei livelli di aminotrasferasi e HBVDNA, riduzione dell’albumina). Tuttavia, permane la necessità di ampliare le conoscenze in merito a:
• il rapporto dose-risposta dei livelli di HBVDNA con la progressione dell’epatite B a cirrosi ed epatocarcinoma osservato nello studio Reveal si applica anche ai pazienti in fase di immunotolleranza?
• i risultati possono essere estrapolati nei soggetti con epatite acquisita in età adulta o nei soggetti con epatite acquisita in fase perinatale con età inferiore a 40 anni?
• può una determinazione più o meno puntiforme della viremia essere prognosticamente affidabile? I dati sono indipendenti dal genotipo?
• la soppressione farmacologica dell’HBVDNA riduce il tasso di progressione dei soggetti ad alta viremia a quello dei soggetti basso-viremici o aviremici, in cui il controllo della viremia deriva dal sistema immune?

In Cina i genotipi predominanti nelle regioni da cui proviene l’immigrazione in Italia sono il genotipo B e C [9] che presentano importanti differenze sia per quanto attiene la storia naturale della malattia che per la risposta alla terapia con interferone. Inoltre, entrambi i genotipi presentano importanti differenze con il genotipo D, il più diffuso nella popolazione italiana.

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