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Gli studi registrativi

Dopo 48 settimane di terapia, l’83% dei pazienti, in entrambi i regimi terapeutici, raggiungevano una viremia non rilevabile (<50 copie/mL) [differenza percentuale -0.1%, 95% intervallo di confidenza (95% CI) -5.5 5.7)]. Nell’ analisi per protocolrisultavano soppressi l’ 85% dei pazienti nel braccio rilpivirina e l’83% nel braccio efavirenz (differenza percentuale 0.8%, 95% CI -4.8 -6.5)], lo studio raggiungeva così l’end-point primario (Figura 1).

Analizzando ulteriormente i dati a disposizione, si è potuto notare che nei pazienti con viremia <100.000 copie/mL il tasso di risposta era del 90% nel braccio rilpivirina rispetto al solo 83% nel braccio efavirenz. In modo inaspettato, però, nei pazienti con > 500.000 HIV-RNA copie/mL, rilpivirina ha dimostrato un più basso tasso di risposta rispetto ad efavirenz (62 vs. 81%). Questo risultato è stato attribuito dagli autori dello studio, al ridotto numero di pazienti con viremie plasmatiche così elevate presenti nei due bracci di terapia (rilpivirina = 10% vs. efavirenz = 14% ).
Infine dopo la 48 settimana di terapia sono stati valutati i fallimenti virologici (HIV-RNA >50 copie/mL: questi si sono registrati nel 13% dei pazienti nel braccio rilpivirina, mentre erano il 6% nel braccio efavirenz. Al fallimento, in oltre la metà dei pazienti, erano visibili mutazioni al genotipo, le più comuni erano E138K nel braccio rilpivirina e la K103N nel braccio efavirenz.
La mutazione M184I, V, o entrambe erano le più comuni appartenenti agli analoghi nucleos(t)idici nei due gruppi.
Per quanto riguarda gli eventi avversi di grado 2-4, sono stati registrati 55 eventi (16%) nel braccio rilpivirina vs 108 (31%) nel braccio efavirenz, (p<0.0001). Le successive discontinuazioni di terapia legate alla comparsa dell’evento avverso sono state 8 (2%) con rilpivirina vs 27 (8%) con efavirenz. I più comuni eventi avversi sono stati: rash, vertigini, incubi e sogni anormali. L’incremento dei lipidi plasmatici è stato sicuramente di minor entità nel braccio con rilpivirina (Figura 2).

Nello studio THRIVE sono stati screenati 947 pazienti, di questi 678 sono stati arruolati e randomizzati a rilpivirina oppure ad efavirenz (7). Il disegno quindi era quindi molto simile allo studio ECHO, differenziandosi però nella scelta della coppia di nucleosidici. Nel THRIVE erano possibili tre diverse opzioni: emtricitabina/tenofovir DF, abacavir/lamivudina, oppure zidovudina/lamivudina.
Dopo 48 settimane di osservazione l’86% dei pazienti nel braccio rilpivirina raggiungeva e confermava HIV-RNA <50 copie/mL, contro l’82% del braccio efavirenz con raggiungimento del criterio di non inferiorità del 12% (endpoint primario) con margine al 10% (p <0.0001). (Figura 1).
Le discontinuazioni, prima della 48 settimana, sono state 106, equamente distribuite tra i due terzi farmaci. Per quanto riguarda gli eventi avversi ne sono stati registrati 15 nel braccio rilpivirina e 25 nel braccio efavirenz. Gli eventi classificati di grado tra 2 e 4 erano meno comuni con rilpivirina (16%), rispetto al braccio efavirenz (31%), p < 0.0001. Sono stati rilevati principalmente rash e vertigini (p<0.0001) ed incremento dei livelli ematici dei lipidi, più elevate con efavirenz rispetto a rilpivirina (p<0.0001) (Figura 2).
Al contrario dello studio ECHO, nello studio THRIVE non si è rilevata la differenza di efficacia, statisticamente significativa, stratificando l’HIV-RNA in >/< 500.000 copie/mL, mentre è stato nel braccio rilpivirina un maggiore incremento della conta dei CD4+ (189 vs 171 cell/mmc, p =0.09).
Gli studi ECHO e THRIVE hanno, quindi, dimostrato che la rilpivirina, quando associata a due nucleosidici, in particolare tenofovir DF/emtricitabina non è inferiore ad efavirenz nel raggiungere l’endpoint primario di risposta virologica (HIV-1 RNA <50 copie/mL) in pazienti adulti con infezione da HIV naive. I pazienti in terapia con rilpivirina incrementano la conta dei linfociti CD4+ e sviluppano meno effetti collaterali rispetto ad efavirenz (Tabella 5).

Al contrario, i fallimenti virologici nei pazienti con HIV-RNA ≥100,000 copie/mL, sono più frequenti nel braccio rilpivirina e questi possono più frequentemente generare resistenze (Tabella 6).