Biopsia epatica, gold standard diagnostico L'esame istologico permette di stabilire l'estensione dell'attività necro-infiammatoria (grading) e valutare l'entità della fibrosi (staging) e consente anche di escludere altri possibili co-fattori di patologia. Tuttavia la biopsia epatica è una procedura invasiva, soggetta a possibili complicanze, con diverse limitazioni connesse all'errore di campionamento e alla variabilità d'interpretazione intra- e inter-osservatore [14-16]. L'errore di campionamento coinvolge sia lo staging, usualmente non accurato, sia il grading, usualmente sottostimato. La quantificazione istologica della fibrosi è funzione della quantità di spazi portali completi e quindi della lunghezza e del diametro del campione. Per valutare in maniera appropriata il grado di fibrosi epatica è necessario che la biopsia sia sufficientemente rappresentativa con una lunghezza del frustolo superiore ai 2 cm e spessore minimo di mm 1,4, e che contenga almeno 11 spazi portali completi [17]. Un'ulteriore limitazione è rappresentata dalla variabilità fra osservatori diversi. L'uso di sistemi di valutazione semiquantitativa ha cercato di ovviare al problema, ma esiste una discordanza che è maggiormente evidente per gli stadi intermedi di fibrosi. Nella pratica clinica i sistemi di quantificazione più utilizzati per la classificazione della fibrosi sono il Metavir (stadio F0-F4) e l'Ishak (stadio 0-6). Un altro aspetto importante da considerare riguarda i costi di tale procedura diagnostica, è stato, infatti, calcolato che negli Stati Uniti il costo di una biopsia epatica è di 1032 US$ in assenza di complicazioni e di 2745 US$ se le suddette complicazioni si verificano [18]. Partendo dalla considerazione che la fibrogenesi epatica è un processo dinamico e che la biopsia epatica è una manovra invasiva che comporta varie limitazioni, negli ultimi anni ha avuto un grande sviluppo la ricerca di nuove metodiche non invasive per la valutazione della fibrosi epatica. I diversi approcci hanno incluso la ricerca di marker surrogati di fibrosi, cioè di marcatori sierici che possono predire la fibrosi con un alto grado di accuratezza. I marcatori sierici di fibrosi individuati appartengono a due gruppi principali: indiretti e diretti. I marcatori indiretti riflettono alterazioni della funzionalità epatica indotte dalla fibrosi, i marcatori diretti invece riflettono i cambiamenti indotti sulla matrice extracellulare dalla fibrogenesi. I più usati sono l'APRI e il Fibrotest.