La costruzione del modello Il modello ricostruisce l’evoluzione della patologia in maniera continua e dinamica utilizzando delle probabilità annuali di transizione nei vari stati di salute (epatite cronica, cirrosi, scompenso, sviluppo di epatocarcinoma, trapianto di fegato e morte), e valuta i diversi scenari possibili in assenza di trattamento (storia naturale) o con l’uso dei farmaci disponibili.     Nel modello, i pazienti che mantengono la risposta al trattamento rimangono nello stato di salute assegnato (freccia curva) o al contrario, in caso di perdita o mancata risposta al trattamento, progrediscono verso stati di salute successivi (freccia dritta). I tassi di transizione sono derivati dai dati della letteratura e sia i costi, sia i benefici dei diversi trattamenti sono stimati in accordo al tempo per cui i pazienti rimangono in ciascuno stato di salute. Per la diversa prognosi, ma ancor più per la diversa risposta ai trattamenti, i pazienti HBeAg-positivi e negativi ed i pazienti con epatite cronica rispetto a quelli con cirrosi vengono analizzati separatamente. Il modello esamina sette diversi scenari terapeutici: il non trattamento, in cui i pazienti seguono la storia naturale della malattia (tabella 1), o l’impiego dei farmaci disponibili; in questo caso i pazienti hanno differenti possibilità di risposta o di sviluppo di resistenza in accordo ai dati di letteratura.     È da rilevare che i dati di efficacia utilizzati non derivano da studi di confronto testa a testa tra i vari farmaci e che in alcuni casi provengono da un’analisi intention to treat - come nel caso degli studi con tenofovir - mentre riportano i tassi di risposta on treatment, come per gli studi con entecavir (tabella 2 e 3).       L’assunto è che la malattia non progredisce in caso di risposta mentre ciò avviene in caso di non risposta o resistenza. La gestione dei trattamenti, in accordo alle linee guida (23), prevede il trattamento precoce dei fallimenti terapeutici sia all’interferone sia agli analoghi. Nel primo caso i pazienti sono considerati per un trattamento con entecavir o tenofovir, nel secondo caso, per non risposta primaria, risposta sub-ottimale o comparsa di farmacoresistenza è prevista l’aggiunta precoce di un secondo farmaco senza cross resistenza rispetto a quello già in uso. Come da indicazione delle linee guida, i soggetti che ottengono la sieroconversione ad anti-HBe interrompono la terapia dopo 12 mesi di consolidamento, mentre i pazienti che raggiungono la sieroconversione dell’HBsAg interrompono definitivamente il trattamento. Nell’analisi sono stati confrontati i costi sanitari diretti del trattamento (farmaci, materiali sanitari, esami strumentali e di laboratorio, ospedalizzazioni per le complicanze della malattia) con i costi e gli effetti diretti del non trattamento. Nel caso di tenofovir sono stati inclusi anche i costi per il controllo periodico della funzione renale, in accordo a quanto riportato in scheda tecnica.