Le linee guida: quando e come trattare L’indicazione al trattamento si basa principalmente sulla combinazione di tre criteri: i livelli sierici di HBV DNA, il valore delle ALT e la valutazione istologica. I pazienti devono essere considerati per il trattamento quando i livelli di HBV DNA sono superiori a 2.000 UI/ml (20.000 UI/ml nei pazienti HBeAg-positivi, secondo le linee guida italiane), i livelli di ALT sono sopra il limite superiore della norma per il laboratorio e la biopsia epatica mostra attività necro-infiammatoria e/o fibrosi moderata/severa. I pazienti con cirrosi devono essere considerati per il trattamento, anche se i livelli di ALT sono normali e/o i livelli di HBV DNA sono inferiori a 2.000 UI/ml, purché rilevabili. I farmaci disponibili sono: interferone alfa standard e peghilato, lamivudina, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudina e tenofovir. Essi hanno benefici e costi differenti. Le linee guida indicano l’interferone peghilato o gli analoghi di terza generazione quale trattamento di prima linea nei pazienti HBeAg-positivi e negativi, con malattia attiva ma senza cirrosi, con una predilezione all’impiego dell’interferone nei pazienti con predittori favorevoli di risposta e malattia lieve. Nei pazienti che non hanno risposto, che hanno controindicazioni o scarsa compliance alla terapia con interferone, e in generale nelle forme più avanzate di malattia, bisogna considerare il trattamento con entecavir o tenofovir. Solo con l’uso di farmaci di terza generazione, dotati di elevata potenza e alta barriera genetica alla resistenza, si è in grado di ottenere e mantenere per un lungo periodo la soppressione virologica senza incorrere nello sviluppo di mutanti virali farmaco-resistenti. Proprio la disponibilità degli antivirali di terza generazione ha permesso di ottenere risultati superiori a quelli del passato, tanto che oggi un trattamento a tempo indefinito con questi farmaci rappresenta la terapia di elezione nella maggior parte dei pazienti.