Il paziente con trapianto epatico Figura 10   Pertanto, l’obiettivo della terapia antivirale nel pre-trapianto è quello di ridurre i valori di HBV a livelli molto bassi o non rilevabili. Presentando la sintesi delle linee guida dell’EASL e della American Society of Transplantation per la prevenzione della recidiva di infezione e di malattia epatica nel post-trapianto, il professor Grossi ha precisato che "prima del trapianto, il paziente HBsAg con virus replicante (> 300 cp/mL) andrebbe trattato con NA al fine di abbassare al minimo il valore di HBV-DNA, mentre la profilassi nel post-trapianto dovrebbe includere gli analoghi nucleos(t)idici potenti e/o HBIg che potranno essere sospese solo in coloro che arrivino al trapianto con viremie molto basse. La terapia antivirale invece andrà proseguita indefinitamente con molecole ad elevata barriera genetica o con l’associazione di 2 farmaci. Di fatto la monoterapia con lamivudina, telbivudina o adefovir dovrebbe essere oggi evitata a favore di tenofovir ed entecavir, per i quali tuttavia sono auspicabili studi di tollerabilità ed efficacia a lungo termine". Si sottolinea che, ad oggi in Italia tenofovir ed entecavir non hanno indicazione nella profilessi della reinfezione da virus B. Da dati preliminari, l’uso dell’associazione tenofovir + emtricitabina (non approvata per il trattamento dell'infezione da HBV) ha mostrato una buona tollerabilità, con il mantenimento di valori stabili di creatininemia e della clearance della creatinina in soggetti con funzionalità renale normale o moderatamente alterata (Figura 11). Inoltre l’efficacia nel mantenere non rilevabile la viremia di HBV è stata completa anche dopo la sospensione delle Ig.   Figura 11   Infine, l’utilizzo di organi da donatori HBsAg positivi è una pratica che può essere considerata nell’era delle terapie antivirali ad elevata efficacia. Condizioni irrinunciabili sono l’assenza di malattia epatica nel donatore, una viremia HBV bassa e l’assenza di infezione da HDV (qualora il ricevente sia HBsAg positivo o in assenza di titolo protettivo di anticorpi anti-HBs). Il ricevente HBsAg negativo andrebbe vaccinato al fine di ottenere un titolo anticorpale protettivo prima del trapianto.