La terapia antiretrovirale a base di PI/r: un successo che dura da dieci anni   Il risparmio degli effetti metabolici La perdita di grasso periferico si verifica prevalentemente al volto, alle estremità ed ai glutei, è altamente stigmatizzante e si associa in maniera negativa alla qualità della vita (QoL) ed all’autostima della persona. Le persone HIV+ possiedono già una riduzione della QoL rispetto alla popolazione generale, come evidenziato da diversi studi, e lo sviluppo di lipoatrofia amplifica ulteriormente questo impatto negativo. La safety di LPV/r sulla lipoatrofia è stata documentata nello studio ACTG 5142 alla settimana 96 (6). Questo fenomeno si è verificato più frequentemente con efavirenz (EFV) (17%, 95% CI 12-24) che LPV/r (9%, 95% CI 5-14) quando entrambi i farmaci erano somministrati in combinazione con d4T o ZDV, e meno frequentemente quando erano associati a TDF. Le differenze tra il braccio di trattamento con EFV e il braccio di trattamento con LPV/r sono risultate ancora significative indipendentemente dalla definizione di lipoatrofia (lipoatrofia definita come "perdita di tessuto adiposo periferico di almeno 10-20-30-40% dal basale alla settimana 96") La lipoatrofia è stata meno frequente nel braccio NRTI-sparing, ma questo beneficio è stato annullato dall’aumento più evidente dei livelli di colesterolo e dal bisogno più frequente dell’impiego di agenti ipolipemizzanti. Nello stesso studio era stata anche valutata la funzione endoteliale di questi pazienti, che per la prima volta assumevano il trattamento antiretrovirale. I pazienti traevano beneficio, indipendentemente dal braccio di studio, dalla HAART, con un miglioramento della funzione endoteliale che si verificava rapidamente e persisteva alla 24a settimana di studio (7). Tali dati sono stati recentemente confermati dal lavoro di van Lunzen, presentato al 5° congresso IAS 2009 di Cape Town, disegnato con l’obiettivo di valutare: • se l’uso di una scala rivista (compilata sia dal paziente sia dal medico) sia in grado di ottenere risultati comparabili alla DEXA • il grado di lipodistrofia in pazienti in trattamento con LPV/r e EFV in combinazione con NRTI. Dallo studio emerge che nel gruppo in terapia con EFV si è osservata una riduzione significativa del tessuto adiposo alle gambe, se comparata al braccio in trattamento con LPV/r (p <0.05), nonchè un trend di perdita del grasso al viso, alle braccia e ai glutei più pronunciato, indipendentemente dal backbone utilizzato “storico” o contemporaneo (AZT+3TC, TDF+FTC o 3TC vs ABC+3TC) (8).     In tale contesto, interessante il lavoro in vivo di Domingo (9) in cui precursori delle cellule adipose di individui sani sono stati trattati con dosi equivalenti di LPV/r o EFV durante il processo di differenziazione adipocitaria. L’analisi ha evidenziato che: • EFV alla concentrazione di 4 µM causa un drammatico incremento dei livelli di fattore chemiotattico MCP-1 (aumento di 5.3), di interleuchina-5 (aumento di 4.2), di interleuchina-8 (aumento di 18.7), di inibitore dell'attivazione del plasminogeno (PAI-1) (aumento di 5.7) e di fattore di crescita degli epatociti (HGF) (aumento di 5.5). • EFV determina una riduzione minore, ma significativa, nei livelli di adiponectina e leptina. Secondo le conclusioni del lavoro, EFV, rispetto a LPV/r, è responsabile di un aumento nel rilascio di citochine proinfiammatorie e di una riduzione del rilascio di adiponectina, ormone che controlla il metabolismo energetico di lipidi e carboidrati e che modula l'effetto dell'insulina.