L’importanza della tollerabilità come parametro di scelta della HAART L'opinione del professor Massimo Galli   Il Clinico, cui non è dato di prevedere pienamente l’entità delle reazioni del paziente, determinate da fattori soggettivi, quali la percezione di sé e della propria performance sociale, ha il difficile compito di adottare la migliore strategia terapeutica praticabile, cercando sia di salvaguardare la potenza e durevolezza del trattamento, sia di preservare il più possibile il paziente dai rischi da "fuoco amico".   La segnalazione di un ruolo indipendente di efavirenz nel causare lipoatrofia ha suscitato, come prevedibile, molta attenzione. Non tutto però è chiaro nell’interpretazione dei dati dell'ACTG 5142: vanno infatti ancora definiti i meccanismi patogenetici eventualmente implicati e ricercate alcune conferme.   In particolare, l’uso di analoghi nucleosidici timidinici in una elevata percentuale di pazienti rappresenta un elemento potenzialmente confondente. Un’accurata considerazione dell’impatto sul grasso sottocutaneo di efavirenz, in studi che non abbiano previsto l’uso di timidinici, consentirà di meglio chiarire l’effettivo ruolo di efavirenz.   Per contro, nel novembre scorso sono stati presentati, nell’ambito della conferenza di Londra sulla lipodistrofia, dati in vitro che attribuiscono a efavirenz un effetto inibitorio sulla neolipogenesi maggiore di quello di nevirapina e lopinavir/r. Pur non dando per scontata la trasferibilità di un’osservazione in vitro a meccanismi patogenetici in vivo, questi dati suggeriscono una traccia per future ricerche.   Di efavirenz è nota una azione teratogena negli animali da esperimento che ne esclude l’impiego in gravidanza e nelle donne in età fertile che potrebbero concepire. A oggi non è stata studiata un'eventuale interazione di efavirenz con le DNA polimerasi nucleari o mitocondriali, che potrebbe essere implicata nella riduzione del grasso sottocutaneo."