Lo studio ha, inoltre, mostrato che sebbene nel 20% dei pazienti siano presenti mutazioni precedenti al trattamento, non vi è indicazione al sequenziamento prima del trattamento con ETV e che la probabilità di ottenere una negativizzazione della viremia a 48 settimane correla con la viremia iniziale (figura 1).   figura 1 - Probabilità di risposta virologica completa a 48 settimane in funzione della carica virale pretrattamento con ETV.   Il trattamento a lungo termine con ETV in pazienti affetti da ECA HBV determina la soppressione della viremia B ma anche il miglioramento dell’istologia, con riduzione della fibrosi ed in qualche caso regressione della cirrosi. A tali conclusioni giunge Yun-Fan Liaw di Taipei, che ha presentato uno studio condotto su 69 pazienti con ECA HBV, 47 dei quali HBeAg positivi (3). Prima del trattamento la viremia media era 9.2 log10 copie/ml, lo score medio relativo all’attività necroinfiammatoria era Knodell 7.9, quello di fibrosi Ishak 2.4. La biopsia di rivalutazione era relativa a 57 pazienti dopo una media di 6 anni di terapia con ETV. Tutti i pazienti avevano una viremia non rilevabile (inferiore a 300 copie/ml) al momento della biopsia di controllo. Tra i 4 pazienti con cirrosi all’istologia basale (Ishak fibrosi score 5 o superiore), si è registrato un miglioramento di almeno 1 punto, con media di -3. La figura 2 riassume graficamente i brillanti risultati ottenuti in termini di fibrosi dal trattamento con ETV.   figura 2 - Distribuzione della fibrosi al basale, e dopo 1 anno e 3-7 anni di ETV.   Anche uno studio giapponese è giunto ad analoghe conclusioni: Katano et al. hanno notato un miglioramento significativo rispetto al basale negli score di necroinfiammazione e fibrosi sia nel 100% dei pazienti naive (n=6) che nell’89% dei pazienti con LAM-resistenza (n=84) dopo 148 settimane di trattamento (4). Da sottolineare che il miglioramento istologico, secondo gli autori, continua e progredisce anche dopo le prime 48 settimane di trattamento. Tatsuya Ide in uno studio (5) condotto su 33 pazienti, trattati con LAM per 24 settimane e poi a seguire con 0.5 mg die di ETV per 96 settimane, dimostra la mancata insorgenza di resistenza utilizzando tale approccio. La sostituzione terapeutica ha mostrato in questo studio una aumentata proporzione di soppressione virale (meno di 400 copie/ml) pari al 90% a 96 settimane, di normalizzazione delle transaminasi e di sieroconversione anti e (19% a 96 settimane). Steven Huy B. Han ha presentato i dati a 5 anni della terapia continuativa con ETV nei pazienti naive HBeAg positivi, riassunti nella figura 3 (6).   figura 3 - Risultati a 5 anni del trattamento con ETV.   Il 94% dei trattati aveva HBV DNA non rilevabile e solo un paziente ha sviluppato resistenza genotipica al farmaco. Il trattamento a lungo termine con ETV ha determinato, tra i 146 pazienti di questa coorte, il 31% di sieroconversione ad anti-HBe ed il 5% di negativizzazione di HBsAg. Adriano Pellicelli ha presentato un’esperienza condotta, con altri ricercatori italiani, su 82 cirrotici in lista di trapianto che in corso di trattamento con lamivudina hanno sviluppato resistenza. In questi pazienti la soppressione precoce dei livelli replicativi prima del trapianto riduce il rischio di reinfezione del fegato trapiantato. I pazienti arruolati sono stati randomizzati (2-1-1) a ricevere ETV 1 mg o ADV 10 mg in monoterapia od in associazione con lamivudina (7). Sia a 3 che a 6 mesi ETV si è dimostrato più rapido ed efficace come terapia di salvataggio, sopprimendo l’HBV DNA rispettivamente nel 78% e nell’85% dei trattati. Gli autori si riservano, inoltre, di valutare i dati di resistenza ad ETV dopo 1 e 2 anni di terapia.